Διευρεύνηση και Οικονομική Ανάλυση της Έννοιας της Προκλητής Ζήτησης στην Παροχή Υπηρεσιών Υγείας

Διευρεύνηση και Οικονομική Ανάλυση της Έννοιας

της Προκλητής Ζήτησης στην Παροχή Υπηρεσιών Υγείας

(Αναδημοσίευση από το 160^ο τεύχος του περιοδικού ‘Επιθεώρηση Υγείας’ Μαίου-Ιουνίου 2016)

ΚΑΛΛΙΝΙΚΟΣ ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ*, ΜΑΡΙΓΟΥΛΑ ΖΟΥΠΑ**

ΠΕΡIΛΗΨΗ

Ο σημαντικότερος παράγοντας του φαινομένου της προκλητής ζήτησης, που είναι η ζήτηση που δεν καλύπτει υπαρκτές ανάγκες υγείας, είναι ο γιατρός που προκαλεί αύξηση της ζήτησης ιατρικών υπηρεσιών για να επιτύχει αύξηση των εσόδων του. Ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής κατά πράξη, προξενεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός της είναι ο κύριος σκοπός της δημόσιας παρέμβασης. Η υποχρεωτική συμμετοχή ολόκληρου του πληθυσμού στη δημόσια ασφάλιση, επιτρέπει τη σύνδεση των εισφορών με το εισόδημα, με δικαιοσύνη και αποδοτικότητα, και η χρηματοδότηση προέρχεται από τη γενική φορολογία με δωρεάν παροχή των υπηρεσιών υγείας. Η πλειοψηφία των οικονομολόγων της υγείας τεκμηρίωσε την προκλητή ζήτηση, διαπιστώνοντας την ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ του αριθμού των γιατρών και της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών, ενώ η μειοψηφία αποδίδει την αύξηση της κατανάλωσης σε άλλους παράγοντες σχετιζόμενους με την αύξηση των γιατρών.

Λέξεις – κλειδιά : Προκλητή ζήτηση, ηθικός κίνδυνος, σχέση αντιπροσώπευσης, υπηρεσίες υγείας, δαπάνη υγείας, οικονομική αξιολόγηση.

ABSTRACT

INVESTIGATION AND ECONOMIC ANALYSIS OF THE MEANING OF SUPPLIER-INDUCED DEMAND IN THE HEALTH SERVICES PROVISION

K. Nikolakopoulos, M. Zoupa

The more important factor of phenomenon of supplier-induced demand, which is the demand that does not cover real needs of health, is the doctor that causes increase of medical services demand in order to achieve increase of his income. The combination of insurance cover and wage per action, causes excessive consumption and its restriction is the main aim of public intervention. The obligatory attendance of entire population in the public insurance, allows the connection of money contributions with the income, with justice and efficiency, and the financing emanates from the general taxation with free of charge benefit of health services. The majority of health economists argued the supplierinduced demand, realising the existence of positive crosscorrelation between the number of doctors and the consumption of medical services, while the minority attributes the increase of consumption in other factors related with the increase of doctors.

Key – words : Supplier-induced demand, moral hazard, representation relation, health services, health expense, economic evaluation.

Ως προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας, ορίζεται η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί στην κάλυψη υπαρκτών αναγκών υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες. Ο σημαντικότερος παράγοντας είναι ο ίδιος ο γιατρός, που προκαλεί αύξηση της ζήτησης των ιατρικών υπηρεσιών, με σκοπό την άμεση ή έμμεση αύξηση των αποδοχών του. Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, εμφανίζεται στα συστήματα υγείας όπου ο γιατρός αμείβεται κατά πράξη και γίνεται εντονότερο, όταν το κόστος καλύπτεται από ασφαλιστικούς φορείς. Μπορεί να προκληθεί για εκπαιδευτικούς και ερευνητικούς λόγους, για την πλήρωση κενών νοσηλευτικών κλινών ή για την ικανοποίηση των ίδιων των ασθενών, κυρίως όταν αυτοί δεν είναι σωστά πληροφορημένοι. Σημαντικός παράγοντας ακόμη, μπορεί να είναι και η άμεση ή έμμεση διαφήμιση ιατρικών “προϊόντων” του ιδιωτικού τομέα, με σκοπό της αύξηση της κερδοφορίας των ιατρικών και φαρμακευτικών επιχειρήσεων[1].

Tο φαινόμενο της προκλητής ζήτησης ερμηνεύεται με βάση το σημείο ισορροπίας της αγοράς των υπηρεσιών υγείας, όπου η ζήτηση ισούται με την προσφορά. Αν αυξηθούν οι γιατροί και η προσφορά υπηρεσιών, τότε η καμπύλη προσφοράς θα μετατοπισθεί με μείωση των τιμών και αύξηση της ποσότητας των υπηρεσιών. Αυτά ισχύουν σε μια αγορά υπηρεσιών υγείας, όπου υπάρχει τέλειος ανταγωνισμός και το σημείο ισορροπίας στην τομή της καμπύλης ζήτησης και της καμπύλης προσφοράς, είναι αποτελεσματικό κατά Pareto. Σε αυτή την περίπτωση δεν υπάρχει εναλλακτικό εφικτό σημείο παραγωγής, όπου να βελτιώνεται η ευημερία έστω και ενός ατόμου, χωρίς την μείωση της ευημερίας κάποιου άλλου. Αν μεταβληθεί η καμπύλη ζήτησης ή η καμπύλη προσφοράς, μετατίθεται το σημείο ισορροπίας και οι αντίστοιχες τιμές του αγαθού. Η ανταγωνιστική αγορά μεγιστοποιεί

την ευημερία και οδηγεί σε αποτελεσματική διανομή, κατά τη θεωρητική προσέγγιση των οικονομικών της ευημερίας. Για την αποτελεσματική λειτουργία του τέλειου ανταγωνισμού θα πρέπει να υπάρχει ομοιογενές προϊόν, μεγάλος αριθμός παραγωγών και καταναλωτών, ελευθερία εισόδου-εξόδου στην παραγωγή, βεβαιότητα, μη ύπαρξη “εξωτερικών οικονομιών”, άριστη πληροφόρηση των καταναλωτών και ανεξαρτησία προσφοράς και ζήτησης[2].

Το κράτος πρέπει να παρεμβαίνει για την εξασφάλιση της κοινωνικής δικαιοσύνης σε περιπτώσεις που κάποιες από τις παραπάνω προϋποθέσεις δεν ισχύουν, όπως συμβαίνει στις αγορές των υπηρεσιών υγείας. Οι ιατρικές υπηρεσίες είναι ανομοιογενείς, με ύπαρξη πολλών και εναλλακτικών πρακτικών, ενώ τίθενται όρια στην “παραγωγή” των γιατρών σε αρκετές χώρες. Η ύπαρξη της ασθένειας και της νοσηρότητας διακρίνεται από αβεβαιότητα, και ως προς την εκδήλωσή της και ως προς της εξελικτική της πορεία, ενώ υπάρχουν επιδράσεις από “εξωτερικές οικονομίες” και επιβαρύνσεις, λόγω της μεταδοτικότητας πολλών νοσημάτων. Οι αγορές των υπηρεσιών υγείας, χαρακτηρίζονται από ασύμμετρη κατανομή γνώσης και πληροφόρησης μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Ο άρρωστος συνήθως αγνοεί την πλήρη κατάσταση της υγείας του, τις εναλλακτικές επιλογές ίασής του, την αποτελεσματικότητά τους και τις ενδεχόμενες παρενέργειες. Οι παραγωγοί ιατρικών υπηρεσιών (γιατροί κλπ), επιδρούν έτσι σημαντικά στη ζήτηση, ακυρώνοντας την προϋπόθεση της ανεξαρτησίας προσφοράς και ζήτησης, αφού κύρια αιτία της προκλητής ζήτησης είναι η επιδίωξή τους να αυξήσουν τη ζήτηση, για να διατηρήσουν και αυξήσουν τα έσοδά τους. Η αύξηση της προσφοράς, αντί να μειώσει τις σχετικές τιμές, αυξάνει την ποσότητα των υπηρεσιών και ενδεχομένως αυξάνει τις τιμές[3].

Η κυριαρχία του καταναλωτή περιορίζεται σημαντικά από τη φύση των ανταλλαγών (οι καταναλωτές είναι και ασθενείς ή επιθυμούν να ελέγξουν την κατάσταση της υγείας τους), περιορίζοντας έτσι τη διαπραγματευτική τους δύναμη στην αγορά παροχής υπηρεσιών υγείας. Η αποτύπωση της ζήτησης παραχωρείται, εξαιτίας της απαιτούμενης ειδικής γνώσης, στους προμηθευτές και ο γιατρός είναι συγχρόνως και προμηθευτής και εκφραστής της ζήτησης, λειτουργώντας για λογαριασμό του ασθενούς και δημιουργώντας μια σχέση αντιπροσώπευσης Η απουσία κυριαρχίας του καταναλωτή και η σχέση αντιπροσώπευσης, παρέχει στους γιατρούς τη δυνατότητα να λειτουργούν προς εξυπηρέτηση του δικού τους οφέλους, επιδιώκοντας περισσότερα έσοδα και ιδιαίτερα εκεί, όπου η αποζημίωσή τους βασίζεται στην αμοιβή κατά πράξη. Η υπερβάλλουσα ζήτηση, προκαλείται έτσι από τους προμηθευτές και όχι από τους ασθενείς που δεν έχουν επαρκή πληροφόρηση. Η προκλητή ζήτηση (supplier-induced demand), όπως έχει επικρατήσει βιβλιογραφικά, ή και ηθικός κίνδυνος από τον προμηθευτή (provider moral hazard), συνδέεται με το επίπεδο επαγγελματικής κατάρτισης και το επαγγελματικό κύρος και προκαλεί ποικίλες οικονομικές επιβαρύνσεις στον καταναλωτή[4].

Η δημόσια παρέμβαση στην παροχή-χρηματοδότηση υπηρεσιών υγείας, είναι εκτεταμένη σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου. Στα συμβατικά συστήματα αγοράς, ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής κατά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός του συνολικού προϊόντος του τομέα, στο κοινωνικά άριστο επίπεδο, είναι ο κύριος σκοπός της δημόσιας παρέμβασης. Σε μια συμβατική αγορά η πλευρά της παροχής φροντίδων (γιατροί-νοσοκομεία) οργανώνεται χωριστά από την πλευρά της χρηματοδότησης (ασφαλιστικοί φορείς). Εξαιτίας της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου, απουσιάζουν τα κίνητρα εξοικονόμησης πόρων. Η υποχρεωτική συμμετοχή ολόκληρου του πληθυσμού στη δημόσια ασφάλιση, επιτρέπει τη σύνδεση των εισφορών με το εισόδημα και όχι με την “ομάδα κινδύνου” του ασφαλισμένου, χωρίς απώλεια δικαιοσύνης (λόγω καθολικής πρόσβασης) και απώλεια αποδοτικότητας. Στα εθνικά συστήματα υγείας (π.χ. Μ. Βρετανία), τα νοσοκομεία και οι μονάδες υγείας ανήκουν στο κράτος και οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται με σχέση εξαρτημένης εργασίας. Η χρηματοδότηση του συστήματος, εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τη γενική φορολογία και οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται δωρεάν. Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης καταργείται πλήρως και αντικαθίσταται με την αρχή της καθολικής παροχής. Η κατανομή φροντίδων στους ασθενείς, αποφασίζεται από τους γιατρούς βάσει μη οικονομικών κριτηρίων. Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό, γίνεται μόνο με παραπομπή από το γενικό γιατρό και η νοσηλεία σε νοσοκομείο μόνο με παραπομπή από το γιατρό, λύνοντας έτσι τα προβλήματα που θα προκαλούσε η ασύμμετρη πληροφόρηση. Οι γενικοί γιατροί αμείβονται σύμφωνα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών και οι νοσοκομειακοί γιατροί με μισθό και όχι κατά πράξη, εξαλείφοντας τα κίνητρα για υπερβολική κατανάλωση, λόγω του ηθικού κινδύνου, που οδηγούν σε διόγκωση του κόστους. Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισμούς είτε διοικητικής φύσης (λίστες αναμονής), είτε με τον καθορισμό από το κοινοβούλιο του διατιθέμενου ετήσιου συνολικού ποσού χρηματοδότησης του εθνικού συστήματος υγείας[5].

Η αντιμετώπιση των αποτυχιών της αγοράς, με τους παραπάνω τρόπους, νομιμοποιεί τα εθνικά συστήματα υγείας ως θεσμούς που προάγουν την οικονομική αποδοτικότητα. Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η δημόσια δαπάνη για την υγεία είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας (η συνολική δαπάνη υγείας είναι χαμηλότερη στην Ευρώπη από ότι στη Β. Αμερική) και η εξοικονόμηση πόρων επιτυγχάνεται χωρίς επιπτώσεις ιατρικής φύσης. Τα εθνικά συστήματα υγείας οφείλουν την ύπαρξή τους σε προβληματισμούς για την ανάγκη εξασφάλισης της κοινωνικής δικαιοσύνης, αλλά η επιβίωσή τους οφείλεται όχι μόνο στο μεγάλο βαθμό υποστήριξης από την κοινή γνώμη, αλλά και στο μεγάλο κόστος όλων των εναλλακτικών επιλογών[6]. Η δαπάνη υγείας, αντιστοιχεί σε σημαντικό τμήμα της συνολικής δημόσιας δαπάνης. Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η συνολική δαπάνη για την υγεία είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας και εκτός της εξασφάλισης κοινωνικής δικαιοσύνης, επιτυγχάνεται μικρότερο λειτουργικό κόστος. Το 2012 τα ποσοστά του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας, σύμφωνα με πρόσφατα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία, ήταν 9,3% στη Νορβηγία, 9,6% στη Σουηδία και 9,9% στη Βρετανία (χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), ενώ στον αντίποδα ήταν 16,9% στις ΗΠΑ. Τα ποσοστά των δημοσίων δαπανών υγείας ως προς το σύνολο των υγειονομικών δαπανών το 2012, ήταν 85% στη Νορβηγία, 81,3% στη Σουηδία και 84% στην Μ. Βρετανία, ενώ αντίθετα ήταν 47,6% στις ΗΠΑ. Το ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας το 2012 ήταν στην Ελλάδα 9,3%, ίσο με τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ, πάρα την τεράστια σωρευτική μείωση του ΑΕΠ που σήμερα έχει υπερβεί το 25% από την αρχή της οικονομικής κρίσης, λόγω εφαρμογής των νεοφιλελεύθερων καταστροφικών “μνημονιακών” πολιτικών. Το μέγεθος του δημόσιου τομέα υγείας στην Ελλάδα, ήταν 67,1% το 2012, αν και σήμερα βάσιμα υποθέτουμε ότι έχει συρρικνωθεί κάτω του 65%, αρκετά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 72,2%[7]. Οι χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, επιτυγχάνουν συνολική δαπάνη χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας, εξασφαλίζοντας κοινωνική δικαιοσύνη και ευρεία υποστήριξη.

Η οικονομική αξιολόγηση των προγραμμάτων υγείας, ασχολείται με την άριστη κατανομή σπάνιων πόρων και, ασκούμενη για λογαριασμό της Πολιτείας, οφείλει να λαμβάνει υπόψη τα δύο βασικά κριτήρια: της οικονομικής αποδοτικότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης. Η οικονομική αποδοτικότητα αφορά στην επίτευξη ή όχι του στόχου της μεγιστοποίησης των βελτιώσεων στην υγεία, που παράγονται με ένα δεδομένο επίπεδο δημόσιας δαπάνης και διακρίνεται σε τεχνική και κατανεμητική αποδοτικότητα. Η πρώτη αφορά στην αριστοποίηση της τεχνολογίας, μεγιστοποιώντας την ποσότητα προϊόντος με δεδομένο το κόστος, ή ελαχιστοποιώντας το κόστος παραγωγής μιας δεδομένης ποσότητας προϊόντος, συγκρίνει δηλαδή διαφορετικούς τρόπους παραγωγής ενός συγκεκριμένου αγαθού χωρίς να εξετάζει εναλλακτικές χρήσεις των πόρων. Η δεύτερη αναφέρεται στην αριστοποίηση της δέσμης παραγομένων προϊόντων και προϋποθέτει την τεχνική αποδοτικότητα, αλλά την υπερβαίνει, αφού ισοδυναμεί με άριστη κατανομή πόρων μεταξύ εναλλακτικών χρήσεων. Η κοινωνική δικαιοσύνη, αφορά στη δίκαιη κατανομή των βελτιώσεων αυτών στο σύνολο του πληθυσμού.

Η υπερκατανάλωση ιατρικών υπηρεσιών και φαρμακευτικών προϊόντων έχει αυξηθεί υπερβολικά, ανεξαρτήτως της ερμηνείας του φαινομένου. Έχει εκτιμηθεί ότι σε αρκετές αναπτυγμένες χώρες περίπου το 25% όλων των εισαγωγών στα νοσοκομεία, το 20% των χειρουργικών επεμβάσεων και το 50% του χρόνου νοσηλείας είναι άσκοπα. Την πρωτοκαθεδρία στις άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις, κατέχουν οι καισαρικές τομές και οι υστερεκτομές (κυρίως σε γυναίκες <40 ετών), οι αμυγδαλεκτομές, οι χολοκυστεκτομές, οι βουβωνοκήλες και οι σκωληκοειδεκτομές. Άσκοπο θεωρείται ακόμη, το 15% των ιατρικών επισκέψεων και οι μισές σχεδόν διαγνωστικές εξετάσεις. Στις ΗΠΑ, στις αρχές της δεκαετίας του 1990, ως άσκοπο εκτιμήθηκε σχεδόν το 22% των στεφανιογραφιών και το 17% των γαστροσκοπήσεων. Τα ποσοστά αυτά ποικίλουν από χώρα σε χώρα και από περιοχή σε περιοχή αναλόγως των συστημάτων υγείας, του ιατρικού δυναμικού, του βιοτικού επιπέδου και της δημογραφικής σύνθεσης των πληθυσμών, των επιδημιολογικών προφίλς, των κλινικών αποφάσεων για την παροχή υπηρεσιών και της ζήτησης για χειρουργικές επεμβάσεις. Αρκετά υψηλά ποσοστά παρατηρούνται σε χώρες όπου ισχύει η αμοιβή των ιατρικών υπηρεσιών κατά πράξη (π.χ. διπλάσιος δείκτης χειρουργικών επεμβάσεων στις ΗΠΑ από τον αντίστοιχο στη Μ. Βρετανία), με εκτεταμένη παραοικονομία, με πληθώρα γιατρών ή ανεπαρκώς εκπαιδευμένων, καθώς και στις περιπτώσεις ύπαρξης θεσμικής ανεπάρκειας και άγνοιας μεγάλου τμήματος των ‘καταναλωτών’ υπηρεσιών υγείας[1,8].

Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, έχει μελετηθεί από πολλούς οικονομολόγους της υγείας και η πλειοψηφία τους έχει διαπιστώσει την ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ του αριθμού των γιατρών και της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών, τεκμηριώνοντας την προκλητή ζήτηση[3,4,9]. Μία αύξηση των γιατρών κατά 10% προκαλεί αύξηση της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών κατά 1% (το ποσοστό αυξάνεται κατά 3% στην περίπτωση των πραγματοποιούμενων εγχειρήσεων από χειρουργικές ιατρικές ειδικότητες)[8]. Ο “νόμος του Roemer” επιβεβαιώθηκε εμπειρικά, με τη χρήση οικονομετρικών υποδειγμάτων, αποδεικνύοντας ότι μια αύξηση κατά 10% των νοσοκομειακών κλινών οδηγεί σε ισόποση αύξηση της χρήσης

τους[10]. Κατά την μειοψηφία των ασχοληθέντων με το θέμα, δεν υπάρχει προκλητή ζήτηση και η αύξηση της κατανάλωσης προκύπτει από άλλους παράγοντες σχετιζόμενους με την αύξηση των γιατρών (αύξηση της διαθεσιμότητας και προσβασιμότητας, μείωση του χρόνου αναμονής, μείωση του κόστους μεταφοράς κλπ)[3,4,9].

Η αποτυχία της αγοράς να ασφαλίσει απέναντι στις αβεβαιότητες, έχει δημιουργήσει πολλούς κοινωνικούς οργανισμούς-θεσμούς στους οποίους οι συνήθεις παραδοχές της αγοράς είναι σε κάποια έκταση αντικρουόμενες. Το ιατρικό επάγγελμα είναι μόνο ένα παράδειγμα, αν και κατά πολλές εκτιμήσεις είναι ακραίο, και όλα τα επαγγέλματα μοιράζονται μερικές κοινές ιδιότητες. Η οικονομική σπουδαιότητα των προσωπικών και ειδικά των οικογενειακών σχέσεων, αν και φθινόντων, είναι ασήμαντη στις περισσότερο αναπτυγμένες οικονομίες. Το σύστημα βασίζεται σε μη αγοραίες σχέσεις που δημιουργούν εγγυήσεις συμπεριφοράς, οι οποίες αλλιώς θα χαρακτηρίζονταν από υπερβολική αβεβαιότητα. Η λογική και οι περιορισμοί της ιδεώδους ανταγωνιστικής συμπεριφοράς υπό αβεβαιότητα, μας εξαναγκάζει να αναγνωρίσουμε την ατελή περιγραφή της πραγματικότητας που παρέχεται από το απρόσωπο σύστημα τιμών[11]. Οι θεωρητικοί οικονομολόγοι, παραδοσιακά εξοστρακίζουν τις συζητήσεις για την πληροφόρηση σε υποσημειώσεις. Σοβαρή θεώρηση του κόστους της επικοινωνίας, ατελής γνώση και παρόμοια θέματα πιστεύεται ότι θα μπορούσαν να περιπλεχθούν χωρίς πληροφόρηση. Η ανάλυση των ανταγωνιστικών αγορών, στις οποίες τα χαρακτηριστικά των ανταλλασσόμενων αγαθών δεν είναι πλήρως γνωστά σε τουλάχιστον ένα μέρος κατά τη συναλλαγή, υποδηλώνει ότι αυτός ο μύθος είναι λανθασμένος[12].

Παρά την μακροχρόνια μελέτη του φαινομένου της προκλητής ζήτησης, δεν έχει υπάρξει επαρκής συζήτηση ή διερεύνηση της επήρειας της παρακίνησης στην υγεία των ασθενών. Αναπτύχθηκε μια εννοιολογική δομή για την προκλητή ζήτηση, περιλαμβάνοντας την κλινική αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών υγείας, που χρησιμοποιήθηκε, όπως και η αποτελεσματικότητα των σχέσεων αντιπροσώπευσης μεταξύ γιατρού και ασθενούς, για να αναγνωρίσει μερικούς εννοιολογικά ευκρινείς τύπους χρησιμότητας, ο καθένας με την δική του στρατηγική έννοια. Αφού εξετάσθηκε κάθε τύπος χρησιμότητας, αποδείχθηκε ότι η συνεχής εστίαση των οικονομολόγων της υγείας στο φαινόμενο της παρακίνησης, μπορεί να είναι πολύ περιορισμένο για την ανάπτυξη πολιτικών που αφορούν στη χρησιμότητα των υπηρεσιών υγείας.

Η ανάλυση των ανωτέρω περιπτώσεων δείχνει ποια είναι η προκλητή ζήτηση που δημιουργεί προβλήματα. Έτσι, οι επιδράσεις στο σύστημα υγείας, και οι απαιτούμενες πολιτικές υγείας, μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με το είδος της πρόκλησης. Για παράδειγμα, στην περίπτωση των εξωτερικών επιδράσεων ενδέχεται κάποια πρόκληση της ζήτησης απλά να αποκαθιστά το έλλειμμα κοινωνικής ευημερίας, αυξάνοντας τα προσωπικά οφέλη στο επίπεδο του κοινωνικού οφέλους, έτσι ώστε να επιτευχθεί η ισότητα οριακού κοινωνικού κόστους και οφέλους[13]. Αν κάποιος πρέπει να ακολουθήσει τη διαδρομή της κατάστασης υγείας, θα αντιμετωπίσει μια σοβαρή εμπειρική πρόκληση: υπό πλήρη ασφαλιστική κάλυψη να αποδείξει ότι τα αναμενόμενα αποτελέσματα στην υγεία είναι αρνητικά.

Μια αποδοτικότερη στρατηγική, μπορεί να είναι η προσπάθεια μέτρησης του περιεχομένου των ιατρικών πληροφοριών και η διαπίστωση της αλλαγής, όταν καταγράφεται προκλητή ζήτηση[14]. Το δοκίμιο του 1963 που συνέγραψε ο Arrow σκιαγράφησε αυστηρά τα ελαττώματα της ιατρικής αγοράς, συμπεριλαμβανόμενης της αδιαφάνειάς της συγκριτικά με αγορές άλλων προϊόντων-υπηρεσιών, λόγω των κενών της αγοράς, και οι μη αγοραίοι οργανισμοί αναπτύχθηκαν για να το αντισταθμίσουν, όντας ένα σύνολο επαγγελματικών προτύπων που σχεδιάσθηκαν για να εγγυηθούν, σε κάποια έκταση, ότι οι ασθενείς δέχονταν επαρκή ποιότητα φροντίδας. Αυτοί οι οργανισμοί δεν ήταν ικανοί να αποτρέψουν και, στην πράξη, έχουν πιθανά ενθαρρύνει τη συνεχή ανάπτυξη της ιατρικής τεχνολογίας και τη σχετιζόμενη ταχεία κλιμάκωση του κόστους της φροντίδας υγείας.

Πολλοί παρατηρητές, έχουν κατακρίνει την επέκταση των αγορών και τις συσχετιζόμενες αλλαγές στους οργανισμούς και τα πρότυπα συμπεριφοράς. Οι θεμελιώδεις συνέπειες της εμπιστοσύνης και της πληροφορίας παραμένουν, παρά την πολύ μεγαλύτερη στήριξη στις αγορές για την κατανομή των πόρων. Με δεδομένη τη σπουδαιότητα της φροντίδας υγείας για τα άτομα και τις θεμελιώδεις συνέπειες που αναδείχθηκαν από τον Arrow, ο αγώνας για να επιτευχθεί μια κατάλληλη κατανομή των πόρων, διαμέσου μιας ισορροπίας των αγοραίων και μη αγοραίων οργανισμών, φαίνεται πιθανό να συνεχισθεί αδιάλειπτα στο μέλλον[15]. Οι αλλαγές στη συμμετοχή στο κόστος και στα συστήματα ανταμοιβής στην Ολλανδία το 2006, οδήγησαν σε αλλαγές στα χρηματοοικονομικά κίνητρα, που αντιμετωπίσθηκαν και από τους καταναλωτές και από τους γενικούς γιατρούς. Για τους ιδιωτικά ασφαλισμένους καταναλωτές, η συμμετοχή στο κόστος καταργήθηκε, ενώ η συμμετοχή στο κόστος ποτέ δεν ίσχυσε για τους κοινωνικά ασφαλισμένους. Τα χωριστά συστήματα ανταμοιβών για τους κοινωνικά ασφαλισμένους καταναλωτές (κατά κεφαλή φόρος) και τους ιδιωτικά ασφαλισμένους καταναλωτές (αμοιβή κατά πράξη), άλλαξαν σε ένα συνδυαστικό σύστημα κατά κεφαλή φόρου και αμοιβής κατά πράξη και για τις 2 ομάδες. Η κατάργηση της συμμετοχής στο κόστος, οδήγησε σε μια ψηλότερη αύξηση στη χρησιμότητα των νεοεισερχόμενων ασθενών για ιδιωτικά ασφαλισμένους ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω. Η εισαγωγή της αμοιβής κατά πράξη για τους κοινωνικά ασφαλισμένους καταναλωτές, οδήγησε σε μια ψηλότερη αύξηση της χρησιμότητας των νεοεισερχόμενων γιατρών. Αυτό ήταν εμφανέστατο σε άτομα ηλικίας 25-54 ετών. Οι διαφορές στην τάση, στη χρησιμότητα των νεοεισερχόμενων γιατρών επισημαίνουν την ύπαρξη του φαινομένου της προκλητής ζήτησης. Οι διαφορές στη χρησιμότητα των νεοεισερχόμενων ασθενών, φανερώνουν

την περιορισμένη απόδειξη του ηθικού κινδύνου[16].

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά  συστήματα) , email :nikokal02@yahoo.gr,   website www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

[1] Υφαντόπουλος Γιάννης : ‘Τα οικονομικά της υγείας - θεωρία και πολιτική’, εκδόσεις Τυπωθήτω, 2003, σ. 318-322

[2] Rice Thomas : ‘Τα οικονομικά της υγείας σε επανεξέταση’, εκδόσεις Κριτική, 2006, σ. 192-194

[3] Rice Thomas : ‘Τα οικονομικά της υγείας σε επανεξέταση’, εκδόσεις Κριτική, 2006, σ. 195-198

[4] Κυριόπουλος Γιάννης : ‘Τα οικονομικά της υγείας – βασικές έννοιες, αρχές και μέθοδοι’, εκδόσεις Παπαζήση, 2007, σ. 120-121

[5] Ματσαγγάνης Μάνος : ‘Σεμινάριο Οικονομικής της υγείας- σημείωμα για την οικονομική ανάλυση του τομέα υγείας’, 2001-2002, αναρτημένο στο ftp://filer.soc.uoc.gr/students/manos/lecture%20_A5_.pdf

[6] Χλέτσος Μιχάλης : ‘Οικονομικά της υγείας’, εκδόσεις Πατάκη, 2011, σ. 100-110

[7] OECD Health Data 2013 – Frequently Requested Data, αναρτημένο στο http://www.oecd.org/els/health-systems/oecd-health-statistics-2014-frequently- equested-data.htm

[8] Τούντας Γιάννης : ‘Προκλητή ζήτηση και αλόγιστη χρήση υπηρεσιών υγείας’, 2007, αναρτημένο στο http://panacea.med.uoa.gr/topic.aspx?id=813

[9] Χλέτσος Μιχάλης : ‘Οικονομικά της υγείας’, εκδόσεις Πατάκη, 2011, σ. 178-180

[10]Υφαντόπουλος Γιάννης : ‘Τα οικονομικά της υγείας - θεωρία και πολιτική’, εκδόσεις Τυπωθήτω, 2003, σ. 322-324

[11] Arrow Kenneth : ‘Uncertainty and the welfare economics of medical care’, The American Economic Review, volume 53 - issue 5, December 1963 p. 941-973

[12] Rothschild Michael, Stiglitz Joseph : ‘Equilibrium in competitive insurance markets, an essay on the economics of imperfect information’, The quarterly journal of economics, Volume 90 – No. 4, November 1976, p. 629-649

[13] Labelle Roberta, Stoddart Greg, Rice Thomas : ‘A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand’, Journal of Health Economics, 13 ,1994, p. 347-368

[14] Pauly Mark : ‘Editorial: A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand’, Journal of Health Economics, 13 ,1994, p. 369-372

[15] Chernew Michael : ‘General equilibrium and marketability in the health care industry’, Journal of Health Politics, Policy and Law, Volume 26 – No. 5, October 2001, p. 885-897

[16] Dijk, C.E. van, Berg, B. van den, Verheij, R.A., Spreeuwenberg, P., Groenewegen, P.P., Bakker, D.H. de. : ‘Moral Hazard and supplier-induced demand: empirical evidence in general practice’, Health Economics, 22(3), 2013, p. 340-352

Σκέψεις και απόψεις για την οικονομική διαχείριση του ασφαλιστικού συστήματος στην Ελλάδα – η μεγάλη ληστεία του τραίνου ωχριά….

Σκέψεις  και απόψεις για την οικονομική διαχείριση του ασφαλιστικού συστήματος στην Ελλάδα – η μεγάλη ληστεία του τραίνου ωχριά….

Των Λεωνίδα Αναγνώστου* και Καλλίνικου Νικολακόπουλου** 29/3/2016

Η περιγραφή του τι μέλλει γενέσθαι με το ασφαλιστικό, από υπουργό της κυβέρνησης, για να σωθεί δήθεν από την κατάρρευση και την καταστροφή, με τη χρήση και έκθεσης-πορίσματος κάποιων ειδημόνων και ‘σοφών’ (όχι αυτών της αρχαιότητας βεβαίως !!!), με προτάσεις που υιοθετούν τον νεοφιλελευθερισμό,  οικονομικό και κοινωνικό, σε ελεύθερη απόδοση  σημαίνουν πρακτικά ‘άλλα λόγια να αγαπιόμαστε’. Το μόνο ουσιαστικό όμως, που δεν ειπώθηκε, είναι ότι για να μακροημερεύσει το ασφαλιστικό σύστημα θα πρέπει να σταματήσει η συνεχής και αέναη εγκληματική ‘μνημονιακή’ πολιτική που διευρύνει διαρκώς την ανεργία, μέσω της συρρίκνωσης τον εισοδημάτων και του ΑΕΠ, και ως εκ τούτου μειώνει τρομακτικά την οικονομική δραστηριότητα με επακόλουθο τη δραματική αυτό-τροφοτούμενη μείωση των ασφαλιστικών εισφορών και πόρων. Ακόμη, αυτό που δεν έχει ειπωθεί από τους ‘ειδικούς’, για να επιβιώσει το ασφαλιστικό σύστημα είναι απαραίτητη η συνταγματική κατοχύρωση  της απαγόρευσης κάθε κρατικής- κυβερνητικής παρέμβασης στα οικονομικά των ασφαλιστικών ταμείων, τα οποία θα πρέπει να είναι αυτό-διαχεριζόμενοι από τους εργαζόμενους οργανισμοί, υπό την εποπτεία Ανεξάρτητης Δημόσιας Αρχής, και όχι υπό το ασφυκτικό καθεστώς της κυβερνητικής κηδεμονίας και πατρωνίας.

Για να γίνει κατανοητή η μορφή του ασφαλιστικού συστήματος στην Ελλάδα και η διαχρονική καταλήστευση των μετρητών και αποθεματικών των ασφαλιστικών ταμείων, προερχόμενα από την οικονομική συμμετοχή των εργαζομένων ακόμη και στην περίπτωση των εργοδοτικών εισφορών που ουσιαστικά αφαιρούνται από την αμοιβή της εργασίας, θα θέσουμε τρία ερωτήματα:

- Αν τα ασφάλιστρα ήταν δημόσια έσοδα δεν θα έπρεπε να εισπράττονται από τις Δημόσιες Οικονομικές Υπηρεσίες, υπαγόμενα στους κανόνες του Δημόσιου Λογιστικού?

- Η εφαρμογή του PSI (Private Sector Involvement) δεν πραγματοποιήθηκε στα αποθεματικά ιδιωτών και επιχειρήσεων, όπως και οι λέξεις σαφέστατα δηλώνουν?

- Εάν τα χρήματα των ασφαλισμένων ήταν δημόσια, δεν θα έπρεπε να εξαιρεθούν αφού δεν επρόκειτο για OSI (Official Sector Involvement)?  

Από τις απαντήσεις σε αυτά τα ερωτήματα, προκύπτει με σαφήνεια το συμπέρασμα ότι το χρήμα των ασφαλιστικών ταμείων δεν είναι δημόσιο αλλά ιδιωτικό και συνεπώς, από το 1950 και εντεύθεν, το ελληνικό κράτος καταληστεύει τα ασφαλιστικά ταμεία υπεξαιρώντας τα χρήματα των ασφαλισμένων, με διάφορους νομιμοφανείς τρόπους περιβαλλόμενους από τον μανδύα μιας κατ’ επίφαση ψευδούς νομιμότητας. Η αρχή της μεγάλης κρατικής ληστείας  ανάγεται στο ‘σωτήριο’ έτος 1950, όταν η τότε κυβέρνηση  θέσπισε τον Α.Ν 1611/50 που υποχρέωνε  τα ασφαλιστικά ταμεία  να καταθέτουν τα αποθεματικά τους  στην Τράπεζα της Ελλάδος με επιτόκιο 0- 4%. Τα χρήματα αυτά χρησιμοποιήθηκαν ως  χαμηλότοκα  δάνεια σε εφοπλιστές, τραπεζίτες και βιομήχανους. Από το 1951 έως και το 1975  με πληθωρισμό που κυμαινόταν μεταξύ 17,5 % και 26,5 %, η απώλεια των ασφαλιστικών ταμείων προσέγγισε τα 70 δισεκατομμύρια ευρώ, λόγω της τρομακτικής διαφοράς των ουσιαστικά αρνητικών  επιτοκίων καταθέσεων  από τον δείκτη τιμών καταναλωτή.

Από το 1985 και μετά επιτράπηκε για πρώτη φορά στα ασφαλιστικά ταμεία, να καταθέτουν τα αποθεματικά τους με τα τρέχοντα επιτόκια στις εμπορικές τράπεζες, αλλά και πάλι με μεγάλες απώλειες. Με τον Ν. 2076/1992 η κυβέρνηση  παρείχε τη δυνατότητα στα ταμεία να ‘επενδύουν’ το 20 % των αποθεματικών τους, ενώ με τον Ν. 2676/1999 το ποσοστό ‘επένδυσης’ αυξήθηκε στο 23%, ενώ επιτράπηκε η συμμετοχή των ταμείων  και σε άλλα χρηματοπιστωτικά ‘προϊόντα’ όπως τα χρηματοοικονομικά παράγωγα, στην ουσία χρηματοοικονομικές πυραμίδες δημιουργίας εικονικού χρήματος, ενισχύοντας και στην Ελλάδα το παγκόσμιο απορρυθμισμένο χρηματοπιστωτικό σύστημα, επιτείνοντας τη γιγάντωσή του. Τα αποτελέσματα τα είδαμε με την κατάρρευση της αγοράς των sub-primes στην ΗΠΑ το 2007-8, με παγκόσμιο αντίκτυπο και την παγκόσμια οικονομική κρίση του απορρυθμισμένου παγκοσμιοποιημένου νεοφιλελεύθερου χρηματοπιστωτικού καπιταλισμού, στα ‘απόνερα’ της οποίας ζούμε και σήμερα.  

Τη χρονική περίοδο 1999-2002 υπήρξαν απώλειες για τα αποθεματικά των ταμείων ύψους 3,5 δις ευρώ και το 2008-2009 άλλα 7 δις ευρώ, λόγω της χρηματιστηριακής ‘επένδυσης’- κερδοσκοπίας. Ακολουθεί η αγορά των λεγόμενων δομημένων ομολόγων, όπου υπήρξε απώλεια τεράστιων ποσών λόγω της αγοράς τους σε τιμές μεγαλύτερες της ονομαστικής τους αξίας από την J.P.Morgan, όταν προηγουμένως η αμερικάνικη ‘επενδυτική’ τράπεζα τα είχε αγοράσει από το Ελληνικό Δημόσιο σε μικρότερη τιμή από την ονομαστική τους αξία. Έτσι η J.P.Morgan σε μια νύχτα, κερδοσκοπώντας, αποκόμισε απροσδιόριστα τεράστια κέρδη και ποσά από τα χρήματα των ασφαλισμένων. Επισημαίνουμε ότι τα δομημένα ομόλογα, δεν αγοράσθηκαν ως ποσοστό του 23% των αποθεματικών που προορίζονταν για  χρηματιστηριακές ‘επενδύσεις, αλλά από το υπόλοιπο 77 %  των αποθεματικών που προορίζονταν για επενδύσεις σε σταθερούς τίτλους. Ο εκδότης των δομημένων ομολόγων εξασφαλίζει φθηνό χρήμα, μεταβιβάζοντας τον κίνδυνο και το κόστος της επένδυσης στον αγοραστή, που δεν είναι άλλος από τα ασφαλιστικά ταμεία, με χρήματα των ασφαλισμένων και εργαζομένων και τελικά σε βάρος του κόσμου της εργασίας.

Η επόμενη μεγάλη ληστεία πραγματοποιήθηκε με το PSI, όταν τα ασφαλιστικά ταμεία κατέθεσαν και πάλι τα χρήματα των ασφαλισμένων στην ΤτΕ (Τράπεζα της Ελλάδος), που είχε ορισθεί ως θεματοφύλακας του χαρτοφυλακίου τους με τον Ν. 2468/1997.  Η ΤτΕ αγόρασε μετά από νομοθετική ρύθμιση, ‘αξιοποιώντας’ τα τρέχοντα αποθεματικά των ασφαλιστικών ταμείων και όλων των ΝΠΔΔ (Νομικά Πρόσωπα Δημοσίου Δικαίου, δηλαδή Πανεπιστήμια- Νοσοκομεία– Ιατρικοί Σύλλογοι– Δικηγορικοί Σύλλογοι κλπ), ομόλογα του Ελληνικού Δημοσίου που ακολούθως απομειώθηκαν- ‘κουρεύθηκαν’ με απώλεια 13 δις ευρώ για τα ταμεία, που αποτελούν το 70 % των αποθεματικών τους. Τέλος η τωρινή κυβέρνηση, για να ανταποκριθεί στις δανειακές υποχρεώσεις της χώρας, υποτασσόμενη στις επιταγές των δανειστών, με Πράξεις Νομοθετικού Περιεχομένου δέσμευσε και χρησιμοποίησε  τα  ελάχιστα εναπομείναντα ταμειακά αποθέματά τους, αντί να κηρύξει στάση πληρωμών στο εξωτερικό δημόσιο χρέος, προκαλώντας και  νέες μειώσεις συντάξεων και παροχών..

Από τα προηγούμενα, προκύπτει σαφώς ότι διαχρονικά από το 1950 έως και σήμερα, τα χρήματα των εργαζομένων σπαταλήθηκαν για τη χρηματοδότηση με διάφορους τρόπους του πλούτου, με αναδιανομή των χρημάτων των εργαζομένων και ασφαλισμένων προς τους εργοδότες, τις τράπεζες και τους δανειστές και προφανώς αυτός είναι ο λόγος που το ασφαλιστικό μας σύστημα χαρακτηρίζεται ως ‘αναδιανεμητικό’!!! Είναι καταφανέστατο ότι, μετά και την μεταστροφή και μετάλλαξη του ΣΥΡΙΖΑ, τα συστημικά αστικά κόμματα, στα πλαίσια της προπαγάνδας για την επίτευξη της συναίνεσης ή της μη αντίδρασης των εργαζομένων – ασφαλισμένων και την απενοχοποίησή τους,  δαιμονοποιούν τυχόν μεμονωμένες περιπτώσεις πρώιμων  συνταξιοδοτήσεων  η και υπερβολών, προκειμένου να ‘χρυσώσουν’ το ‘χάπι’ των περικοπών. Προσπαθούν, με όπλο την ασύστολη προπαγάνδα τους, να ενοχοποιήσουν τους ασφαλισμένους, τους υγειονομικούς και γενικά τους  συναλλασσόμενους με το ασφαλιστικό σύστημα. Προφανώς και σποραδικές περιπτώσεις κατασπατάλησης πόρων σε διάφορους κλάδους δεν επικροτούνται ούτε υιοθετούνται, αλλά δεν μπορούν να παριστάνουν τους τιμητές οι διαχρονικές κυβερνήσεις που, με κλεπτοκρατικές μεθόδους, απορροφούσαν το εύκολο αποθεματοποιημένο χρήμα των εργαζομένων- ασφαλισμένων, νομιμοποιώντας την καταλήστευση των πόρων με κατάλληλες νομοθετήσεις.

* Ιατρός Βιοπαθολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών, τ. Πρόεδρος ΠΟΣΙΠΥ (Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Ιδιωτικής Πρωτοβάθμιας Υγείας), email : analab@otenet.gr,  website : www.l-analab.gr

 ** Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email : nikokal02@yahoo.gr,   website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

Ο αφανισμός των αγροτών ως αναγκαιότητα εφαρμογής των πολιτικών της ΕΕ

Ο αφανισμός των αγροτών ως αναγκαιότητα εφαρμογής των πολιτικών της ΕΕ

Των Βαγγέλη Βενιζέλου* και Καλλίνικου Νικολακόπουλου**

Στο θέμα της φορολόγησης των αγροτών, παρατηρείται έντονη συσκότιση και στρεψοδικία από διάφορους κυβερνητικούς ‘κύκλους’, για να αποφευχθεί να δοθεί μία σαφής απάντηση στο αν οι αγρότες μπορούν να επιβιώσουν στοιχειωδώς με το νέο προβλεπόμενο σύστημα.  Η ποσοτική εφαρμογή των δεδομένων σύμφωνα με το νέο σύστημα φορολόγησης λογιστικού εισοδήματος, με βάση την υποχρεωτική τήρηση βιβλίων όπου όλοι οι αγρότες αντιμετωπίζονται ως ατομικοί επιχειρηματίες, είναι σαφής. Εφόσον τα φορολογικά και ασφαλιστικά ποσοστά είναι αυτά που προβλέπονται από το σχέδιο νόμου, τότε αν Ψ τα μικτά λογιστικά κέρδη οποιουδήποτε αγρότη (πριν τις ασφαλιστικές εισφορές, που εκπίπτουν μόνο αν πληρωθούν εμπρόθεσμα αφού έχουν πληρωθεί όλα τα άλλα κόστη) ο φόρος και οι εισφορές συνολικά είναι: 0,2Ψ [20% ασφαλιστικές εισφορές για σύνταξη] + 0,07Ψ [7% εισφορές για περίθαλψη] + (0,26 Χ 0,73)Ψ [26% για φόρο εισοδήματος, όπου 0,73Ψ είναι το φορολογητέο καθαρό εισόδημα μετά την αφαίρεση εισφορών] +  0,25 Χ (0,26 Χ 0,73)Ψ [το 25% είναι η 100% προκαταβολή φόρου για την επόμενη χρονιά που συμψηφίζεται με την προκαταβολή προηγούμενου έτους στο 75%] +650 [το χαμηλότερο τέλος επιτηδεύματος]= 0,507Ψ + 650. 

Συμπερασματικά κάθε αγρότης, ασχέτως μεγέθους παραγωγής, τζίρου και λογιστικών κερδών θα πληρώσει άνω του 50% !!!!! των μεικτών εισοδημάτων του συν 650 ευρώ (ως μεικτά νοούνται τα εισοδήματα προ ασφαλιστικών εισφορών, δηλαδή ότι απομένει τελικά για ατομικές δαπάνες κάθε είδους, εκτός της παραγωγικής δραστηριότητάς του ως επαγγελματία, ενώ οι ασφαλιστικές εισφορές θα  εκπίπτουν για τον υπολογισμό του φόρου μόνο αν πληρωθούν εμπρόθεσμα, αφού έχουν πληρωθεί όλα τα άλλα κόστη). Προκύπτει με απόλυτη σαφήνεια ότι φορολογούνται με το ΙΔΙΟ πολύ υψηλό ποσοστό ΟΛΟΙ οι αγρότες, κάτι που σημαίνει ότι μόνο από ένα μέγεθος τζίρου και κερδών και πάνω θα έχουν ένα διαθέσιμο εισόδημα, μετά από φόρους και εισφορές, για να επιβιώσουν. Θεωρώντας ως όριο οικογενειακής επιβίωσης το ποσό των 12.000 ευρώ, για μια αγροτική πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης 4μελή οικογένεια με 2 παιδιά, πρέπει να ισχύει το Ψ – 0,507Ψ – 650  >= 12.000 (το απομένον για επιβίωση μετά την επιβολή κάθε είδους φορολόγησης και εισφοράς). Λύνοντας την απλή εξίσωση, προκύπτει ότι θα επιβιώσουν μόνο οι τετραμελής αγροτικές οικογένειες με δηλωμένα λογιστικά κέρδη από περίπου 25.672 ευρώ και πάνω, όταν το μέσο δηλωθέν αγροτικό εισόδημα είναι 2.500 ευρώ*1. Άρα όντως οδηγούνται στον αφανισμό οι μικροί και η συντριπτική πλειοψηφία των μικρομεσαίων αγροτών και επιβιώνουν οι μεγάλοι, με το πρόσχημα ότι επιτέλους φορολογούνται και αυτοί ειδικά οι ‘μεγαλοαγρότες’ (κάτι που αν όντως συνέβαινε δεν θα θεωρούνταν κακό).

Κατανοώντας ότι δεν ταυτίζονται τα δηλωθέντα με τα πραγματικά εισοδήματα, υποθέτουμε ότι όταν ο μέσος αγρότης δηλώνει 2.500 ευρώ υποκρύπτει εισοδήματα, που μαζί με τις αφορολόγητες επιδοτήσεις του δίνουν έναν συντελεστή επί 2 με μέγιστο το 4 στο συνολικό του εισόδημα από γεωργικές εργασίες, δηλαδή το πραγματικό συνολικό ετήσιο μέσο εισόδημά του κυμαίνεται μεταξύ 5.000 και 10.000 ευρώ, με δεδομένο ότι η μάζα των αγροτικών επιδοτήσεων δεν υπερβαίνει τις 2.000 ευρώ για τη συντριπτική πλειοψηφία των αγροτών*2,*3. Φυσικά το νέο σύστημα, ως σύνηθες,  θα έχει ΚΑΙ τη δυνατότητα φορολόγησης με τεκμήρια*2, «τιμωρώντας» με ακόμα υψηλότερο φόρο την αληθινή ή θεωρητική (και άδικα καταλογιζόμενη) απόκρυψη εισοδήματος, ώστε η καταγραφή των λογιστικών κερδών θα είναι πια συνήθως κοντά στην πραγματικότητα, ως προτιμητέα.  

Προφανέστατα η λογική είναι ο εξαναγκασμός του αγρότη να πληρώσει  περισσότερα και από αυτά που δεν δηλώνει, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι είτε με τον τεκμαρτό υπολογισμό είτε με τον λογιστικό και τις υψηλές ασφαλιστικές εισφορές και φόρο, τον οδηγείς στα όρια της μη επιβίωσης, σε ένα περιβάλλον αυξανόμενου κόστους παραγωγής και ζωής και μη ελέγχου τιμών των παραγόμενων προϊόντων του (που είναι οι βασικότεροι λόγοι επιδότησης των αγροτών σε όλες τις  αναπτυγμένες κοινωνίες). Θεωρώντας ότι για τους μικρούς και μικρομεσαίους αγρότες τα εισοδήματα, έστω και τα αποκρυπτόμενα, είναι τα διαθέσιμα για την προσωπική και επαγγελματική τους επιβίωση, εξαναγκάζεις τον μικρό και μικρομεσαίο αγρότη να αποχωρήσει από το αγροτικό επάγγελμα, όπου ακόμα και βραχυπρόθεσμα πλέον με αυτές τις αλλαγές θα επιβιώσουν οι μεγαλύτεροι ‘παίκτες’,  κάτι που είναι σαφής και ξεκάθαρη επιλογή της ΕΕ για την συγκεντροποίηση της παραγωγής και του κεφαλαίου σε λίγους, ως η μόνη απάντηση στην ενδημική παγκόσμια καπιταλιστική κρίση  και κατ’ επέκταση κρίση της ΕΕ και της ευρωζώνης.

Επίσης οι επιδοτήσεις για την πλειοψηφία των αγροτών, παρά τους γνωστούς μύθους για το αντίθετο, είναι ιδιαίτερα χαμηλές  αφού σύμφωνα με στοιχεία του 2011 το 57% των δικαιούχων έλαβαν χρηματικές επιδοτήσεις από 0 έως 2.000 ευρώ/έτος και ένα άλλο 17,6% από 2.000 έως 5.000 ευρώ/έτος  (σύνολο 75% των δικαιούχων)*3. ‘Επίσης οι σχετικοί κοινοτικοί πόροι για την Ελλάδα ανέρχονταν στην προηγούμενη περίοδο 2007-2013 στα 2,22 δισ. ευρώ/έτος (2013), ενώ την περίοδο 2014-2020 θα μειωθούν κατά 12% (σε σταθερές τιμές) για να φτάσουν το 2020 περίπου 1,95 δισ. ευρώ/έτος’*3.  ‘Σε γενικές γραμμές από αυτούς τους πόρους της ΚΑΠ, στους μικρούς και μεσαίους αγρότες κατέληγε ένα μικρό μόνο μέρος. Αν δούμε την κατανομή των πόρων αυτών στην Ελλάδα ανά κλίμακα π.χ. για το 2011 (δεν διαφέρει ουσιαστικά από χρονιά σε χρονιά), θα διαπιστώσουμε ότι το 74,6% από το σύνολο των δικαιούχων παίρνει μέχρι 5.000 ευρώ και αντιστοιχεί στο 17% των συνολικών πόρων. Συνεπώς, το μεγαλύτερο ποσοστό των επιδοτήσεων κατευθύνεται στους λίγους, μεγαλοκληρούχους και μεταποιητές, ενώ αντίστοιχη είναι και η εικόνα σε επίπεδο ΕΕ, όπου υπολογίζεται ότι το 80% των επιδοτήσεων αποδίδεται στο 20% των αγροτών και το υπόλοιπο 20% στο 80% των αγροτών’*3. Σαφώς οι επιδοτήσεις είναι χαμηλές και θα συνεχίσουν να είναι ακόμη χαμηλότερες, συγκριτικά με αυτές του 2011, ενώ φυσικά επιμερίζονται ως ποσά ανάλογα με το είδος του παραγόμενου προϊόντος και σε ευθεία αναλογία, ανάλογα με το μέγεθος, με την παραγωγή και κυρίως τα δηλωμένα στρέμματα του κάθε αγρότη, ενώ η νέα Κοινή Αγροτική Πολιτική (ΚΑΠ) της ΕΕ αποσυνδέει πλήρως τις επιδοτήσεις από την παραγωγή. 

Ο φτωχός αγρότης θα είναι σαφώς χειρότερα από έναν, ήδη εξαθλιωμένο, φτωχό μισθωτό ιδιωτικό υπάλληλο των 500 ευρώ/μήνα με ετήσιο καθαρό εισόδημα 7.000 ευρώ, από το οποίο έχουν ήδη αφαιρεθεί στην πηγή οι ασφαλιστικές εισφορές του και θα πληρώσει ως φόρο εισοδήματος 0 ευρώ. Ο αντίστοιχος, επίσης εξαθλιωμένος, αγρότης με 7.000 ευρώ εισόδημα, αναγκαστικά λόγω νομοθεσίας, ως δηλωμένα ‘κέρδη’ προ ασφαλιστικών εισφορών,  θα καταβάλει 4.150 ευρώ, δηλαδή 3.500 ευρώ φόρο και ασφαλιστικές εισφορές συν 650 ευρώ επιτηδεύματος  και θα του απομείνουν 2.850 ευρώ για ΕΝΦΙΑ, ΔΕΗ, ΟΤΕ, οικογενειακές δαπάνες διαβίωσης κλπ, ενώ θα λάβει κατά μέσο όρο 2.000 ευρώ επιδότηση, έχοντας ως τελικό ποσό 4.850 ευρώ συνολικά, μετά από κάθε φόρο και εισφορά, για την ικανοποίηση των λοιπών και βιοτικών αναγκών του, όντας σε κατάσταση σαφώς χειρότερη από την περίπτωση του φτωχού εξαθλιωμένου μισθωτού.

Θεωρητικά ο μισθωτός, του παραδείγματός μας, των 7.000 ευρώ/έτος λαμβάνει κανονικά τις ροές εισοδημάτων του ενώ ο αντίστοιχος αγρότης, τον οποίο αντιμετωπίζουν ως ‘επιχειρηματία’ με τα 7.000 ευρώ ‘κέρδη’ , εισπράττει συνήθως με μεγάλη καθυστέρηση τις πληρωμές από τους χονδρέμπορους και τις επιδοτήσεις και υπάρχει και ρίσκο να μην τις λάβει καν, με αποτέλεσμα η καθαρή παρούσα αξία των εισοδημάτων του να μειώνεται περισσότερο από ότι του μισθωτού. Ταυτόχρονα αναλαμβάνει και ρίσκο ρευστότητας, γιατί πρέπει να ξαναγοράσει αναγκαστικά κάποιες βασικές  πρώτες ύλες κάθε νέου κύκλου εργασιών για την παραγωγή, ενώ συνήθως ταυτόχρονα εκκρεμούν και προστίθενται σταθερά και απειλητικά οι μόνιμοι-έκτακτοι ατομικοί φόροι όπως ο ΕΝΦΙΑ, δόσεις εξυπηρέτησης παλιών τραπεζικών δανείων, ρυθμίσεις χρεών στο Δημόσιο κλπ. Βέβαια στην πραγματικότητα, τα πάντα είναι υπό διάλυση, λόγω των ‘μνημονιακών’ πολιτικών, και ο μισθωτός συνήθως πληρώνεται με σημαντική ως μεγάλη καθυστέρηση. Με την εφαρμογή αυτής της φορολογικής πολιτικής, καταστρέφεται συνειδητά το ανθρώπινο κεφάλαιο στον αγροτικό κλάδο που είναι ένας κλάδος στρατηγικής σημασίας, από κάθε άποψη, και προστίθεται στα άλλα συντελεσθέντα κοινωνικά εγκλήματα.

Έτσι πληρώνουν ΟΛΟΙ το ίδιο πολύ υψηλό ποσοστό εισοδήματος και από ένα εισόδημα και κάτω, που αφορά τους περισσότερους, δεν θα μπορούν να επιβιώσουν. Εκεί που έπρεπε να υπάρχει γενικό αφορολόγητο ποσό για τα χαμηλά εισοδήματα, χαμηλότερος φόρος στα μεσαία εισοδήματα και υψηλότερος φόρος στα  μεγάλα εισοδήματα, υπάρχει ΙΔΙΟΣ ΦΟΡΟΣ για όλους. Μια δίκαιη αναδιανεμητική φορολογική πολιτική, βασιζόμενη στις γενικές αρχές της Δημόσιας Οικονομικής, θα επέβαλε πέραν του γενικού αφορολόγητου για όλους, ανεξαρτήτως προέλευσης και πηγής του εισοδήματος, προσδιοριζόμενου σε ένα ποσό απαραίτητο για τη διαβίωση, και προοδευτική φορολόγηση στη συνέχεια, για το επιπλέον ποσό, με αρκετές κλίμακες στα ποσοστά επιπλέον φορολόγησης. Η ακραία νεοφιλελεύθερη λογική, αντιμετωπίζει μικροεπαγγελματίες και αυτοπασχολούμενους ως μεγάλες επιχειρήσεις και επιχειρηματικούς ομίλους, με δυνατότητες αυτοχρηματοδότησης, αποθέματα και κεφάλαια, προσβλέποντας στην όξυνση και μεγέθυνση της εισοδηματικής ανισοκατανομής. 

Οι εφαρμοζόμενες πολιτικές της ΕΕ, συντείνουν στην εξαθλίωση της  μεγάλης πλειοψηφίας των εργαζομένων και μετατροπή τους σε μισθωτούς   πολυεθνικών επιχειρήσεων και ομίλων υψηλής συγκέντρωσης κεφαλαίου, με περιορισμένα εργασιακά δικαιώματα  και υψηλή ανασφάλεια, ως το κυρίαρχο εργασιακό και παραγωγικό μοντέλο. Η επιμονή επιβολής καταστροφικών ‘μεταρρυθμίσεων’, που ουσιαστικά απορυθμίζουν την αγορά εργασίας, καταργώντας εργασιακά και κοινωνικά δικαιώματα δεκαετιών, υπηρετείται από τη σημερινή  ελληνική κυβέρνηση που αποδεικνύεται στην πράξη πιο αποφασισμένη και αποτελεσματική από τις προηγούμενες εθελόδουλες ‘μνημονιακές’ κυβερνήσεις. Η επιλογή αφανισμού των μικρών και μικρομεσαίων αγροτών θεωρείται σκόπιμη, απαραίτητη για την επιβίωση κυρίως των μεγάλων αγροτών, που ουσιαστικά είναι εποχιακοί μεγαλο-εργοδότες επιχειρήσεων υψηλής έντασης εργασίας, και λίγων μεγάλων εταιρειών αγροτικής εκμετάλλευσης που θα έχουν πρόσβαση σε Ελληνικά και Ευρωπαϊκά κεφάλαια.  Κάτι τέτοιο έχει ήδη συμβεί σε άλλες χώρες της ΕΕ και είναι πιθανό, μετά την επίτευξη του επιθυμητού τους στόχου, η επαναφορά των φορολογικών και ασφαλιστικών ποσοστών στα πρότερα επίπεδα, για τους γνωστούς λόγους της δήθεν ανταγωνιστικότητας και φορολογικής δικαιοσύνης.

Οι υπολογισμοί βασίζονται στο φετινό εισόδημα του 2016 που θα φορολογηθεί το 2017 ή στο εισόδημα του 2017 με φορολόγησή του το 2018 ή το μέγιστο στο εισόδημα του 2018 με αποπληρωμή φορολογικών υποχρεώσεων το 2019, σύμφωνα με άλλες πηγές, ανάλογα με το πότε θα οριστικοποιηθούν οι προβλεπόμενες φορολογικές και ασφαλιστικές ‘μεταρρυθμίσεις’ ουσιαστικού θανάτου για την πλειοψηφία των αγροτών. Όταν η προκαταβολή φόρου σταθεροποιηθεί στο 100%, το συνολικό ποσοστό εισφορών και φόρων θα είναι λίγο κάτω από το 50% για τα υψηλότερα εισοδήματα και αρκετά πάνω από το 50% για τα χαμηλότερα και από 60% και πάνω για τα εισοδήματα κάτω των 5.000 ευρώ λόγω τέλους επιτηδεύματος. Είναι πασιφανές ότι η τωρινή κυβέρνηση ακολουθεί και εφαρμόζει τις πολιτικές της ΕΕ, σκληρότερα από ότι έπραξαν οι προηγούμενες κυβερνήσεις   που αντιμετώπιζαν σθεναρές κοινωνικές αντιδράσεις.

*1 ΑΓΡΟΤΙΚΑ: Εως 5.000 εισόδημα δηλώνει το 90% των αγροτών με μέσο όρο ετήσιο εισόδημα μόλις 2.510,80 ευρώ

*2 Φορολογικός-Λογιστικός κόμβος ενημέρωσης Taxheaven: ΦΟΡΟΛΟΓΙΑ ΑΓΡΟΤΩΝ- 2015

*3 Μανωλάκου Διαμάντω : ‘Η νέα ΚΑΠ 2014-2020’, Κομμουνιστική Επιθεώρηση 2/2014, διαθέσιμο στο http://www.komep.gr/2014-teyxos-2/h-nea-kap-2014-2020

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος λογιστικής και χρηματοοικονομικής, μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στη  χρηματοπιστωτική  οικονομική), email : vangelisvenizelos@hotmail.com, website : www.everythingispolitics.wordpress.com

** Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής oικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email : nikokal02@yahoo.gr, website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

Περί ύπαρξης οικονομικών εναλλακτικών στην T.I.N.A. στην Ελλάδα σήμερα. Και τώρα τι?

Περί ύπαρξης οικονομικών εναλλακτικών στην T.I.N.A. στην Ελλάδα σήμερα. Και τώρα τι?

Του Καλλίνικου Νικολακόπουλου* 5/8/2015

Η κάκιστη συμφωνία – γέφυρα της 20^ης Φεβρουαρίου 2015, μεταξύ της Ελλάδας και των δανειστών, πραγματοποιήθηκε από τη μεριά της Ελλάδας κυρίως για τη συνέχιση της αποπληρωμής του παρελθόντος δημόσιου χρέους μέχρι την οριστική διευθέτηση του θέματος σε διάστημα 4 περίπου μηνών, παρότι δεν υπήρχε σαφής γραπτή πρόβλεψη προς τούτο από τη μεριά των ‘θεσμών’. Αντ’ αυτού οι ‘θεσμοί’ δεν έχουν χορηγήσει ούτε ευρώ μέχρι και σήμερα, όπως είναι παγκοίνως γνωστό. Η ελληνική κυβέρνηση, με πράξη νομοθετικού περιεχομένου, δέσμευσε όλα τα διαθέσιμα σε τραπεζικούς λογαριασμούς των δημόσιων οργανισμών, κατευθύνοντάς τα αποκλειστικά στην εξυπηρέτηση ληξιπρόθεσμων οφειλών – χρέους προς ‘θεσμούς’ και αλλαχού. Το ποσό αυτό προσέγγισε ή και υπερέβη τα 7,5-8 δις ευρώ μέχρι τέλος Ιούνη του 2015, οπότε αναγκαστικά δεν υπήρχαν άλλα διαθέσιμα για την αποπληρωμή ληξιπρόθεσμης δόσης προς το ΔΝΤ αξίας 1,6 δις δολαρίων,  αποστερώντας από την ελληνική οικονομία πολύτιμους οικονομικούς πόρους που θα μπορούσαν να κατευθυνθούν αλλού για την εξυπηρέτηση άμεσων κοινωνικών αναγκών ή και να χρησιμεύσουν ως αποθεματικό για κάθε μελλοντική ανάγκη.

Από τη στιγμή που δεν υπήρξε καμία χρηματοδότηση τον Μάρτιο 2015, εκ μέρους των ‘θεσμών’, για αποπληρωμή - εξόφληση ληξιπρόθεσμων δόσεων παρελθόντος δημόσιου χρέους, υπήρχε σαφέστατο νομικό έρεισμα για κήρυξη επίσημου χρεοστασίου – στάσης πληρωμών του εξωτερικού δημόσιου χρέους εκ μέρους του ελληνικού κράτους. Ναι μεν δεν υπάρχει πρόβλεψη στις ευρωζωνικές συνθήκες για περιπτώσεις επίσημων κρατικών χρεοκοπιών εντός του κοινού νομίσματος, αλλά είναι απόλυτα σίγουρο ότι θα υπήρχε χρηματοοικονομικός στραγγαλισμός με αποστέρηση της νομισματικής ρευστότητας στην ελληνική οικονομία, όπως και πραγματοποιήθηκε την ημέρα ανακοίνωσης του δημοψηφίσματος για την αποδοχή ή μη του προγράμματος - συμφωνίας των δανειστών – οικονομικών δολοφόνων. Σε αυτή την περίπτωση θα μπορούσε να υπάρξει χορήγηση νομισματικής ρευστότητας από την Τράπεζα της Ελλάδας με έκδοση χαρτονομισμάτων ευρώ, έναντι εγγύησης χρεωστικών και πιστωτικών τίτλων που κατείχαν οι ελληνικές τράπεζες, με απλή γνωστοποίηση - κοινοποίηση προς της ΕΚΤ (Ευρωπαϊκή Κεντρική Τράπεζα) εκ των υστέρων, όπως συνέβη στην Ιρλανδία το 2011 με αξιοποίηση νομικού ‘παράθυρου’ στις ευρωζωνικές συνθήκες. Εναλλακτικά θα μπορούσε να γίνει προσφυγή στη χρήση IOUs, που αποτελούν υποσχετικές, εν είδει οιωνεί εναλλακτικής μορφής χρήματος για χρηματοοικονομικές συναλλαγές αποκλειστικά στο εσωτερικό της χώρας και ταυτόχρονη χρήση ως συναλλαγματικών διαθεσίμων των ποσών που θα εξοικονομούνταν  από την μη αποπληρωμή του εξωτερικού δημόσιου χρέους, για την πραγματοποίηση χρηματοοικονομικών συναλλαγών στο εξωτερικό.  Ταυτόχρονα θα μπορούσε να υπάρξει άμεση προσφυγή – καταγγελία στα διεθνή δικαστήρια και στη γενική συνέλευση του ΟΗΕ, με επίκληση της κατάστασης ανάγκης (state of necessity), για απόπειρα κατάλυσης της εθνικής ανεξαρτησίας και λαϊκής κυριαρχίας της Ελλάδας.

Ο στόχος της κήρυξης επίσημου χρεοστασίου είναι βέβαια η, μετά από διαπραγματεύσεις, απομείωση – ‘κούρεμα’ του μεγαλύτερου μέρους του δημόσιου χρέους, που είναι μη διαχειρίσιμο μεσομακροπρόθεσμα απειλώντας άμεσα τη βιωσιμότητα της χώρας και του λαού, στις οποίες θα προστρέξουν οι δανειστές αποπειρώντας να εισπράξουν σε βάθος χρόνου  όσο περισσότερα χρήματα μπορούν από τις σωρευτικές οφειλές. Στην περίπτωση της Ελλάδας, αλλά και άλλων περιφερειακών ευρωζωνικών χωρών,  αποκλειστικός στόχος των ‘μνημονίων’, πέραν της εμπέδωσης και επιβολής του καταστροφικού νεοφιλελεύθερου υποδείγματος του διηνεκούς καθοδικού - υφεσιακού σπιράλ και της ανακατανομής εισοδήματος υπέρ των ανώτερων εισοδηματικά τάξεων (του γνωστού Τ.Ι.Ν.Α. –There Is No Alternative), ήταν η διάσωση των ευρωπαϊκών ιδιωτικών τραπεζών (κυρίως γαλλο-γερμανικών) μέσω της μεταβίβασης - μεταφοράς των οφειλών στις πλάτες των ευρωπαϊκών λαών. Είναι μύθος ότι τα χρέη προς τον ‘επίσημο’ τομέα (‘θεσμοί’) δεν απομειώνονται – ‘κουρεύονται’ άμεσα, με χαρακτηριστικότερο πρόσφατο παράδειγμα την απομείωση – ‘κούρεμα’ των οφειλών κατά 70% που αποδέχθηκε ταπεινωμένο το ΔΝΤ (Διεθνές Νομισματικό Ταμείο) στην περίπτωση της Αργεντινής, μετά την κήρυξη επίσημης στάσης πληρωμών από μέρους της. Ακόμη ιστορικά είναι γνωστό το ότι σύμφωνα με τη συνθήκη του Λονδίνου το 1953, η Γερμανία πέτυχε την απομείωση – ‘κούρεμα’ του διακρατικού δημόσιου χρέους της κατά 63% άμεσα, πέραν των άλλων συμφωνηθέντων.

Επίσης σημαντικότατη είναι η συμβολή στην μονομερή διαγραφή δημόσιου χρέους, της πραγματοποίησης διεθνούς Ε.Λ.Ε. (Επιτροπή Λογιστικού Ελέγχου) του χρέους, που θα προσδιορίσει το απεχθές και επονείδιστο χρέος, που μπορεί να διαγραφεί μονομερών σύμφωνα με τους κανόνες του διεθνούς δικαίου και τις αποφάσεις των γενικών συνελεύσεων του ΟΗΕ. Στην Ελλάδα η συγκροτηθείσα, από την Πρόεδρο της Βουλής με αξιοποίηση διάταξης του κανονισμού της βουλής, Επιτροπή Αλήθειας για το Δημόσιο Χρέος, στα προκαταρκτικά της συμπεράσματα προσδιόρισε ότι 75% περίπου του δημόσιου χρέους ανήκει στις κατηγορίες του απεχθούς, επονείδιστου, παράνομου, μη σύννομου, καταχρηστικού κλπ χρέους και αναμένουμε στο προσεχές διάστημα τον ολοκληρωτικό έλεγχο του και τα οριστικά της συμπεράσματα για τα περαιτέρω. Έμπρακτη εφαρμογή της μονομερούς διαγραφής δημόσιου χρέους, μετά από διενέργεια Ε.Λ.Ε., αποτελεί το πρόσφατο παράδειγμα του Ισημερινού – Εκουαδόρ υπό την καθοδήγηση του προέδρου της χώρας Ραφαέλ Κορέα.

Δεν υπήρξε επεξεργασία ενός εναλλακτικού σχεδίου μετάβασης σε εθνικό νόμισμα, εκ μέρους της ελληνικής κυβέρνησης, για κάθε πιθανό ενδεχόμενο, δαιμονοποιώντας το νόμισμα και όχι τις ακολουθούμενες πολιτικές που το συνοδεύουν. Υπάρχουν βέβαια 2 γνωστά τέτοια αναλυτικά σχέδια του 2013, ένα υπό την επίβλεψη του συναδέλφου καθηγητή οικονομικών στο SOAS του Λονδίνου Κώστα Λαπαβίτσα με τη συνεργασία των διεθνούς φήμης οικονομολόγων Χάινερ Φλάσμπεκ και Ζακ Σαπίρ και της επιστημονικής – οικονομικής ομάδας RMF (research on money and finance) και έτερο υπό την επίβλεψη του συναδέλφου καθηγητή οικονομικών στο Πάντειο Πανεπιστήμιο Θεόδωρου Μαριόλη και τη συνεργασία της ερευνητικής του ομάδας. Το βασικότερο καθήκον της ελληνικής κυβέρνησης, ήταν ή σύνθεση των υπαρχόντων σχεδίων με επικαιροποίηση και επιπλέον διεύρυνσή τους. Μία πιθανή έξοδος από την ευρωζώνη δεν είναι αφ’ εαυτού της λύση για πάσα νόσο της ελληνικής οικονομίας, αλλά ένα δύσβατο μονοπάτι που επιβάλλεται εξ ανάγκης στην Ελλάδα, λόγω της νεοφιλελεύθερης αδιαλλαξίας των κύριων μελών της και της καταφανούς ιστορικής αποτυχίας της, που δεν ανταποκρίνεται στα μίνιμουμ ύπαρξης μιας βέλτιστης νομισματικής ζώνης - περιοχής εξαιτίας της στρεβλής δόμησης και νεοφιλελεύθερης έμπνευσης αρχιτεκτονικής της. Η ευρωζώνη ή θα μεταλλαγεί εκ βάθρων και ριζικά ή απλά θα πάψει να υπάρχει. Η έξοδος από αυτή πιθανότατα θα σημάνει την απαρχή διάλυσης της, γιατί όποιος κρίκος αυτής της νομισματικής – οικονομικής αλυσίδας σπάσει, αυτή θα αποσυντεθεί. Αντίθετα, μία πιθανή έξοδος  μπορεί να σημάνει, υπό προϋποθέσεις, την υιοθέτηση πολιτικών παραγωγικής ανασυγκρότησης, που για να επιτύχουν θα απαιτήσουν τη βαθμιαία αλλαγή των σχέσεων παραγωγής, μείωσης της ανεργίας, αύξησης του διαθέσιμου εισοδήματος και οικονομικής ανάπτυξης με κοινωνική δικαιοσύνη και αναδιανομή του εισοδήματος υπέρ των κατώτερων τάξεων μέσω άσκησης κατάλληλων φορολογικών πολιτικών, χρησιμοποιώντας ως εργαλείο και την κρατικοποίηση υπό κοινωνικό έλεγχο των τραπεζών που επανακεφαλαιοποιήθηκαν με χρήματα που χρεώθηκαν στον ελληνικό λαό.

Να επισημάνουμε ότι σε περίπτωση συντεταγμένης χρεοκοπίας μιας χώρας, το μέγιστο απαιτούμενο χρονικό διάστημα δύσκολης προσαρμογής της στη νέα κατάσταση, δεν μπορεί να υπερβεί το εξάμηνο. Αντίθετα, η περίπτωση άτακτης ή μη συντεταγμένης χρεοκοπίας μιας χώρας, απαιτεί ένα χρονικό διάστημα πολύ δύσκολης προσαρμογής που προσδιορίζεται περίπου στη διετία, σύμφωνα και με την πρόσφατη σχετική εμπειρία της Αργεντινής. Ακόμη και η δεύτερη και χειρότερη δυνατή περίπτωση, είναι απείρως προτιμότερη από την υπογραφή μιας επαίσχυντης ετεροβαρούς συμφωνίας επιβολής μιας καταστροφικής καθοδικής – υφεσιακής πορείας, που θα μας μετατρέψει σε δουλοπαροικία και προτεκτοράτο χρέους στο διηνεκές, με ότι αυτό συνεπάγεται.

(Το άρθρο βασίζεται σε ομιλία – παρέμβασή μου στην εκδήλωση ‘Όχι μέχρι τέλους’ που διοργάνωσε το ‘Κόκκινο δίκτυο στον Σύριζα’ και η ιστοσελίδα rproject στην Άρτα την 30/7/2015)

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email : nikokal02@yahoo.gr, website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

Μορφές Κρατικής Παρέμβασης και Κατηγοριοποίηση Συστημάτων Υγείας

Μορφές Κρατικής Παρέμβασης και Κατηγοριοποίηση Συστημάτων Υγείας

(Αναδημοσίευση από το 155^ο τεύχος του περιοδικού ‘Επιθεώρηση Υγείας’ Ιουλίου – Αυγούστου 2015)

ΚΑΛΛΙΝΙΚΟΣ ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ*, ΜΑΡΙΓΟΥΛΑ ΖΟΥΠΑ**

ΠΕΡIΛΗΨΗ

Το κράτος παρεμβαίνει στον τομέα της υγείας για:  να παράγει και παρέχει το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ σε σχετικά χαμηλή τιμή με σημαντικές θετικές επιπτώσεις στο κοινωνικό σύνολο, να προσδιορίσει την κοινωνικά άριστη ποσότητα του αγαθού και να εξασφαλίσει την ομαλή αναπαραγωγή της κοινωνίας και προστασία των πολιτών της από τον κίνδυνο της ασθένειας και ανικανότητας. Η δημόσια παρέμβαση σε κάθε τομέα μπορεί να πάρει μια ή περισσότερες από τις εξής μορφές: ρύθμιση, φορολόγηση και επιδότηση, δημόσια παροχή. Τα διάφορα συστήματα υγείας ακολουθούν όλες τις μορφές δημόσιας παρέμβασης, σε διαφορετική αναλογία, και οι γενικοί τύποι διάκρισής τους είναι τα μεικτά συστήματα δημοσίων-ιδιωτικών φορέων και τα εθνικά συστήματα υγείας. Πέραν της ιστορικής προσέγγισης, που ανέδειξε τους λόγους για τη συγκρότηση της πολιτικής υγείας, η οικονομική προσέγγιση μπορεί να ερμηνεύσει τους λόγους κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας.

Λέξεις – κλειδιά : δημόσια αγαθά, κρατική παρέμβαση, υπηρεσίες υγείας, μεικτά συστήματα υγείας, εθνικά συστήματα υγείας.

ABSTRACT

FORMS OF GOVERNMENT INTERVENTION AND HEALTH SYSTEMS CATEGORISATION

K. Nikolakopoulos, M. Zoupa

The state intervenes in the sector of health in order to : produce and provide the good “services of health” in relatively low price with important positive repercussions in the social total, determine socially most excellent quantity of good and ensure the smooth reproduction of society and protection of her citizens from the danger of illness and disability. The public intervention in each sector can take one or more from the following forms: regulation, tax imposition and subsidy, public benefit. The various systems of health follow all the forms of public intervention, in different proportion,
and their general types of discrimination are the mixed systems of public-private institutions and the national systems of health. Beyond the historical approach, that elected the reasons for the constitution of health politics, the economic approach can interpret the reasons of government owned intervention in the sector of health.

Key – words : public goods, government owned intervention, services of health, mixed systems of health, national systems of health.

Σύμφωνα με τη δημόσια οικονομική, το κράτος παρεμβαίνει στην οικονομία εξαιτίας των ατελειών και αδυναμιών της ανταγωνιστικής αγοράς. Συγκεκριμένα, το κράτος παρεμβαίνει [1] για να : εφοδιάσει την οικονομία με δημόσια αγαθά και υπηρεσίες στις επιθυμητές ποσότητες, επεκτείνει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές οικονομίες, περιορίσει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές επιβαρύνσεις, ελέγξει τα μονοπώλια και παρεμποδίσει τη δημιουργία νέων, αναδιανείμει το εισόδημα και τον πλούτο για την επίτευξη της άριστης ή κοινωνικά επιθυμητής διανομής, σταθεροποιήσει την οικονομία, ανακατανείμει τα μέσα παραγωγής στην απαιτούμενη έκταση για πραγματοποίηση της κοινωνικά επιθυμητής οικονομικής ανάπτυξης. Η παραγωγή ενός αγαθού, έχει ένα όφελος και ένα κόστος για όποιον το παράγει. Όταν το αγαθό πωλείται, εισπράττει χρήματα έχοντας όφελος. Υπάρχουν περιπτώσεις που η παραγωγή του αγαθού μπορεί να προκαλέσει όφελος ή κόστος και για την υπόλοιπη κοινωνία, εκτός του παραγωγού που το παράγει. Π.χ. η παραγωγή του αγαθού εκπαίδευση επιφέρει όφελος συνολικά στην κοινωνία, πέραν του οφέλους που αποκομίζει όποιος ‘καταναλώνει’ την εκπαίδευση. Ένα εργοστάσιο που μολύνει αποβάλοντας τα λήμματά του σε ποταμό, πέραν του κόστους που έχει ο ιδιοκτήτης για να παράγει το αγαθό, έχει κόστος για όλη την κοινωνία από την μόλυνση του ποταμού. Όταν μία παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερικές οικονομίες, σημαίνει ότι δημιουργείται όφελος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του οφέλους που αποκομίζει το συγκεκριμένο άτομο. Αντίστοιχα, όταν η παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερική επιβάρυνση, δημιουργείται και πρόσθετο κόστος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του ατομικού κόστους.

Ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού, σε περίπτωση ανυπαρξίας κρατικής παρέμβασης στην υγεία, δεν θα αγόραζε υπηρεσίες υγείας ή θα τις αγόραζε σε μικρότερη ποσότητα από την απαιτούμενη, με αποτέλεσμα τη χειροτέρευση της υγείας του [2]. Οι λόγοι παρέμβασης του κράτους στον τομέα της υγείας, είναι :

- παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’ και παροχή του στους πολίτες σε σχετικά χαμηλή τιμή, συγκριτικά με την ισχύουσα στην αγορά,

- προσδιορισμός της κοινωνικά άριστης ποσότητας του αγαθού, αφού οι ασφαλισμένοι δεν έχουν συμφέρον να αποκαλύψουν τις πραγματικές τους προτιμήσεις για την ποσότητα των ζητούμενων υπηρεσιών υγείας, ενώ οι ιατροί και οι επαγγελματίες υγείας είναι ταυτόχρονα και προμηθευτές του αγαθού, αλλά και οι καθορίζοντες τη ζήτηση υπηρεσιών υγείας, λειτουργώντας ως ενδιάμεσοι των ασθενών,

- παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’, που έχει σημαντικές θετικές επιπτώσεις στο σύνολο της κοινωνίας.

Ο σημαντικότερος βέβαια λόγος κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας, είναι για την εξασφάλιση ομαλής αναπαραγωγής της κοινωνίας και προστασίας των πολιτών της από τον κίνδυνο της ασθένειας και ανικανότητας. Ακόμη και σε χώρες με αναπτυγμένο τον ιδιωτικό τομέα υγείας, ουσιαστικά αυτό που προσφέρεται είναι το τελικό προϊόν των ‘υπηρεσιών υγείας’. Για την παραγωγή του πρέπει να υπάρξει μία πολύπλοκη παραγωγική διαδικασία, που ο ιδιωτικός τομέας δεν εξασφαλίζει. Για τη δημιουργία γιατρών, θα πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί κατάλληλα κάποιοι πολίτες. Η εκπαίδευση των γιατρών είναι μία πολυδάπανη και πολύπονη διαδικασία και δεν αποφέρει κέρδος σε κανένα ιδιώτη, που απλά επιθυμεί κάποιους γιατρούς για το ιδιωτικό του νοσοκομείο. Επιπλέον, για την παραγωγή φαρμάκων απαιτείται πολυδάπανη έρευνα δεκαετιών, για την επίτευξη του τελικού επιθυμητού αποτελέσματος. Προφανέστατα, κανένας ιδιώτης δεν δύναται να οργανώσει ατομικά ολόκληρη την απαιτούμενη παραγωγική διαδικασία, για την παραγωγή του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Επίσης, κανένας καταναλωτής δεν μπορεί να ‘χρεωθεί’ ατομικά το συνολικό κόστος της απαιτούμενης παραγωγικής διαδικασίας, για την αγορά του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Ο παραγωγός και ο καταναλωτής μπορούν να παράγουν και να καταναλώνουν το τελικό προϊόν χρησιμοποιώντας, χωρίς άμεση αποπληρωμή, τη συνολική παραγωγική διαδικασία [3].

Το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται από το κράτος ως ένα αγαθό που θα πρέπει οι πολίτες να καταναλώνουν, ανεξαρτήτως της θέλησής τους, για τη διατήρηση της υγεία τους σε ικανοποιητικό επίπεδο [4]. Στην περίπτωση μη κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας και ασθένειας, το κόστος αποκατάστασης της υγείας δεν επηρεάζει μόνο τους ασθενείς, αλλά το κοινωνικό σύνολο. Τα χαρακτηριστικά που εντάσσουν την υγεία στα δημόσια αγαθά είναι : η απόλαυσή του από κάποιους δεν το στερεί ταυτόχρονα από κάποιους άλλους, δεν θεωρείται σκόπιμο να αποκλείονται από αυτό όσοι δεν μπορούν να το πληρώσουν, το προϊόν δεν είναι ομοιογενές, υπάρχει ασύμμετρη πληροφόρηση του καταναλωτή σε σχέση με τον γιατρό και δεν μπορεί να αποφασίσει ο ίδιος για το επιλέξιμο προϊόν, η αβεβαιότητα είναι εντονότατη και από την πλευρά του καταναλωτή (είδος, χρόνος και κόστος της νόσου) και από την πλευρά του γιατρού (αβεβαιότητα τρόπου ιατρικής αντιμετώπισης νόσου). Για τους παραπάνω λόγους το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται και ‘κοι-

νωνικό αγαθό’, παραγόμενο άμεσα από το κράτος ή με ελεγχόμενη από αυτό παραγωγική διαδικασία, σε περίπτωση ιδιωτικής πραγματοποίησής της [5].

Η δημόσια παρέμβαση σε κάθε τομέα μπορεί να πάρει μια ή περισσότερες από τις εξής μορφές: ρύθμιση, φορολόγηση και επιδότηση, δημόσια παροχή. Ο τομέας της υγείας σε όλες τις χώρες υπόκειται σε περιοριστικές ρυθμίσεις, όσον αφορά στην αναγνώριση του δικαιώματος άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος. Επιπλέον, τα διάφορα συστήματα υγείας ακολουθούν όλες τις μορφές δημόσιας παρέμβασης σε διαφορετική αναλογία. Ωστόσο, δύο γενικοί τύποι διακρίνονται: μεικτά συστήματα δημοσίων-ιδιωτικών φορέων και εθνικά συστήματα υγείας [6]. Τα μεικτά συστήματα, χαρακτηρίζονται από ποικιλία ιδιοκτησιακών μορφών των μονάδων υγείας. Τα νοσοκομεία είναι συνήθως ιδιωτικά ιδρύματα, όμως δεν αποτελούν πάντοτε κερδοσκοπικές επιχειρήσεις. Οι γιατροί είναι πάντοτε ιδιώτες, συνήθως συμβεβλημένοι με ασφαλιστικό φορέα. Η κατανάλωση φροντίδων υγείας γίνεται δωρεάν στο σημείο χρήσης (Γερμανία [7], Καναδάς), ή έναντι αντιτίμου που καταβάλλει ο ασθενής και μέρος του επιστρέφεται από κοινωνικούς (Γαλλία) ή ιδιωτικούς (ΗΠΑ [7]) ασφαλιστικούς φορείς. Στα συμβατικά συστήματα αγοράς, ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής κατά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός του συνολικού προϊόντος του τομέα, στο κοινωνικά άριστο επίπεδο, αποτελεί βασικό στόχο της δημόσιας παρέμβασης. Αυτό μερικά επιτυγχάνεται, με την επιβολή διοικητικών ρυθμίσεων ή περιορισμών. Σχετικά αποδοτική είναι η στρατηγική της ‘διευθυνόμενης φροντίδας’ (managed care) και οι ‘οργανισμοί διατήρησης της υγείας’ (health maintenance organisations), που στις Η.Π.Α. αποτελούν κλασικό παράδειγμα αυτής της στρατηγικής.

Σε μια συμβατική αγορά, η πλευρά της παροχής φροντίδων υγείας (γιατροί, νοσοκομεία) οργανώνεται χωριστά από την πλευρά της χρηματοδότησης (ασφαλιστικοί φορείς). Με δεδομένα τα προβλήματα της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου, απουσιάζουν τα κίνητρα εξοικονόμησης πόρων. Οι οργανισμοί αυτοί αποσκοπούν στην εσωτερίκευση των κινήτρων, με τη συγχώνευση των ιατρικών και των ασφαλιστικών λειτουργιών σε ένα μόνο οργανισμό, παρέχοντας και ασφαλιστική κάλυψη και φροντίδες υγείας στους ασφαλισμένους τους. Συνήθως, οι γιατροί είναι ταυτόχρονα ιδιοκτήτες - μέτοχοι του οργανισμού, έχοντας κίνητρο να περιορίσουν τη χρήση υπηρεσιών υγείας στα απολύτως απαραίτητα. Έτσι, εξαλείφονται πλήρως τα κίνητρα υπερβολικής κατανάλωσης της συμβατικής ασφάλισης, αλλά αντικαθίστανται ενδεχομένως από αντίθετα κίνητρα υπερβολικά χαμηλής κατανάλωσης.

Στα εθνικά συστήματα υγείας (Βρετανία, Σουηδία [7]), νοσοκομεία και μονάδες υγείας είναι υπό κρατική ιδιοκτησία και οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται με σχέση εξαρτημένης εργασίας ή ειδική σύμβαση. Η χρηματοδότηση του συστήματος, εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τη γενική φορολογία (έσοδα του γενικού κρατικού προϋπολογισμού). Η στρατηγική του εθνικού συστήματος υγείας, βασίζεται στις εξής τέσσερις βασικές αρχές:

α) Οι υπηρεσίες, χρηματοδοτούνται από τη φορολογία και παρέχονται δωρεάν. Έτσι, παρακάμπτεται το πρόβλημα της μη πλήρους κάλυψης και της διαφοράς των ασφαλιστικών καθεστώτων, αναλόγως της επαγγελματικής κατηγορίας. Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης (παροχές υγείας βάσει ασφαλιστικών εισφορών), καταργείται πλήρως και επικρατεί η αρχή της οικουμενικής παροχής (παροχή πρόσβασης βάσει της ιδιότητας του πολίτη ή κατοίκου).

β) Η κατανομή φροντίδων (χειρουργικών επεμβάσεων κλπ) στους ασθενείς, δεν αποφασίζεται από τους ίδιους αλλά από τους γιατρούς με μη οικονομικά κριτήρια (της ιατρικής ‘ανάγκης’ για περίθαλψη). Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό, γίνεται κατόπιν παραπομπής από τον γενικό γιατρό και η νοσηλεία σε νοσοκομείο μόνο κατόπιν παραπομπής από τον γιατρό. Έτσι, λύνονται αρκετά από τα προβλήματα που θα προκαλούσε η ασύμμετρη πληροφόρηση.

γ) Οι γιατροί αμείβονται είτε σύμφωνα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών (γενικοί γιατροί), είτε με μισθό (νοσοκομειακοί γιατροί) και όχι κατά πράξη. Έτσι, εξισορροπούνται τα κίνητρα προς υπερβολική κατανάλωση εξαιτίας του ηθικού κινδύνου, που αλλιώς θα οδηγούσαν σε διόγκωση του κόστους.

δ) Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισμούς είτε διοικητικής φύσης (λίστες αναμονής), είτε με τον καθορισμό από το κοινοβούλιο του συνολικού διατιθέμενου ετήσιου ποσού για τη χρηματοδότηση του εθνικού συστήματος υγείας[8].

Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η συνολική δαπάνη για την υγεία είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας και εκτός της εξασφάλισης κοινωνικής δικαιοσύνης, επιτυγχάνεται μικρότερο λειτουργικό κόστος. Το 2012 τα ποσοστά του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας, σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία, ήταν 9,3% στη Νορβηγία, 9,6% στη Σουηδία και 9,9% στη Βρετανία (χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), ενώ στον αντίποδα ήταν 16,9% στις ΗΠΑ (χώρα με σύστημα υγείας νεοφιλελεύθερου προσανατολισμού). Τα ποσοστά των δημοσίων δαπανών υγείας ως προς το σύνολο των υγειονομικών δαπανών το 2012, ήταν 85% στη Νορβηγία, 81,3% στη Σουηδία και 84% στην Μ. Βρετανία, ενώ αντίθετα ήταν 47,6% στις ΗΠΑ. Το ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας το 2012 ήταν στην Ελλάδα 9,3%, ίσο με τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ, πάρα την τεράστια σωρευτική μείωση του ΑΕΠ, που σήμερα έχει υπερβεί το 25% από την αρχή της οικονομικής κρίσης, λόγω της εφαρμογής των νεοφιλελεύθερων πολιτικών και προγραμμάτων δημοσιονομικής ‘προσαρμογής’. Το μέγεθος του δημόσιου τομέα υγείας στην Ελλάδα, ήταν 67,1% το 2012, αν και σήμερα βάσιμα υποθέτουμε ότι έχει συρρικνωθεί σημαντικά κάτω του 65%, αρκετά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 72,2% [9]. Οι χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, επιτυγχάνουν συνολική δαπάνη χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας, εξασφαλίζοντας κοινωνική δικαιοσύνη και ευρεία υποστήριξη.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά  συστήματα) , email :nikokal02@yahoo.gr,   website : www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

[1] Stiglitz Joseph (1988) : ‘Οικονομική του Δημόσιου Τομέα’, εκδόσεις Κριτική, σ. 29-42, 106-126

[2] Χλέτσος Μιχάλης (2011) : ‘Οικονομικά της Υγείας’, εκδόσεις Πατάκη, σ. 60-66

[3] Κυριόπουλος Γιάννης (2007) : ‘Τα Οικονομικά της Υγείας – Βασικές Έννοιες, Αρχές και Μέθοδοι’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 133-146

[4] Rice Thomas (2006) : ‘Τα Οικονομικά της Υγείας σε επανεξέταση’, εκδόσεις Κριτική, σ. 267-271

[5] Υφαντόπουλος Γιάννης (2003) : ‘Τα Οικονομικά της Υγείας – θεωρία και πολιτική’, εκδόσεις Τυπωθήτω, σ. 243-247

[6] Θεοδώρου Μάμας, Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης (2001): ‘Συστήματα Υγείας’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 63-92

[7] Θεοδώρου Μάμας, Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης (2001): ‘Συστήματα Υγείας’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 327-380

[8] Θεοδώρου Μάμας, Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης (2001): ‘Συστήματα Υγείας’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 130-178

[9] OECD Health Data 2014 – Frequently Requested Data (http://www.oecd.org/els/health-systems/oecd-health-statistics-2014-frequently- equested-data.htm)

Ο φόβος του τραπεζικού καταθέτη πριν από το δημοψήφισμα

‘Ο φόβος του τραπεζικού καταθέτη πριν από το δημοψήφισμα’

Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου* 2/7/2015

Ο βασικός σκοπός-προορισμός της ύπαρξης και λειτουργίας των χρηματοπιστωτικών ιδρυμάτων (τράπεζες κλπ), είναι η διαμεσολάβηση μεταξύ του καταθέτη- αποταμιευτή, που έχει περίσσευμα χρημάτων τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή που δεν τα χρειάζεται άμεσα για την εκπλήρωση των βασικών αναγκών του, και του  δανειζόμενου–οφειλέτη που έχει έλλειψη χρημάτων το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα που τα χρειάζεται για την ικανοποίηση καταναλωτικών ή επενδυτικών αναγκών, έναντι κέρδους. Το κέρδος των τραπεζών είναι η θετική διαφορά μεταξύ του τόκου που λαμβάνουν από τον δανειστή για την παροχή σε αυτόν κεφαλαίου–χρημάτων και του τόκου που καταβάλλουν στον καταθέτη για τη λήψη–‘φύλαξη’ των χρημάτων του. Αν αυτά τα χρηματοπιστωτικά ιδρύματα υποχρεούνταν νομικά να παρακρατούν–κατέχουν στα θησαυροφυλάκιά τους ρευστά διαθέσιμα σε εκτυπωμένο χρήμα (χαρτονομίσματα και κέρματα) ίσα με το 15-20 % των κατατεθειμένων σε αυτές χρημάτων, δεν θα υπήρχε η αναγκαιότητα επιβολής ημερήσιου ορίου ανάληψης σε μετρητά και κεφαλαιακών ελέγχων. Η αρμοδιότητα άσκησης της νομισματικής πολιτικής και ρύθμισης–θεσμοθέτησης επί χρηματοπιστωτικών θεμάτων στην ευρωζώνη, ανήκει αποκλειστικά στην ΕΚΤ (Ευρωπαϊκή Κεντρική Τράπεζα), που είναι αποκλειστικά υπεύθυνη για τη λειτουργία του ευρωσυστήματος νομισματικής κυκλοφορίας και ελέγχου, έχοντας ως ‘υποκαταστήματα’ τις εθνικές κεντρικές τράπεζες των χωρών–μελών που υπάγονται και λογοδοτούν κατευθείαν σε αυτή. Η ΕΚΤ παράνομα και με τρόπο που αντίκειται ευθέως στο ισχύον καταστατικό της, προέβη σε ουσιαστική άρνηση χορήγησης επιπλέον ρευστότητας στο ελληνικό τραπεζικό σύστημα, μέσω του μηχανισμού ELA (emergency liquidity assistance) έναντι εγγύησης χρεωστικών ή πιστωτικών τίτλων που έχουν στην κατοχή τους οι ελληνικές τράπεζες, ως στυγνός εκβιαστής για να εξαναγκάσει την ελληνική κυβέρνηση σε πλήρη υποταγή.

Έχει καταστεί απαραίτητη μια παγκόσμια ρύθμιση ορθής λειτουργίας των χρηματοπιστωτικών ιδρυμάτων, στον αντίποδα της απόλυτης απορύθμισης που έχει επιβληθεί στη λειτουργία του παγκοσμιοποιημένου χρηματιστικού καπιταλισμού και της ασυδοσίας-δικτατορίας  των ‘αγορών’ χρήματος και κεφαλαίου. Έχει παρατηρηθεί διεθνώς πληθώρα φαινομένων αχαλίνωτης κερδοσκοπίας τραπεζών, που ή μόχλευση των διαθέσιμων κεφαλαίων τους υπερβαίνει και το αστρονομικό ποσοστό του 6.000%!!! Αυτό σημαίνει ότι μία τράπεζα πχ για κάθε νομισματική μονάδα που διαθέτει (κεφάλαιο ή καταθέσεις-αποταμιεύσεις) δανείζει ή ‘επενδύει’, σε παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα τύπου ‘πυραμίδας’, ποσό πέραν των 60 νομισματικών μονάδων. Μία πιθανότατη αποτυχία στο 2% των ‘επενδυμένων’ ή δανεισθέντων κεφαλαίων και η ανάλωση τους, θα επιφέρει τον εκμηδενισμό τους και τη συνεπακόλουθη πτώχευση. Αυτό το γεγονός συνέβη το 2007-8 στις ΗΠΑ κατά την παγκόσμια κρίση των subprimes, εξαναγκάζοντας το αμερικανικό δημόσιο να ενισχύσει κεφαλαιακά τις αμερικανικές τράπεζες και να προβεί στην εφαρμογή μέτρων ποσοτικής νομισματικής χαλάρωση με ‘έκδοση’ νέου χρήματος.  

Για όσους ανησυχούν έντονα, παρουσιάζοντας σημάδια αδικαιολόγητου φόβου, πανικού και τρομοϋστερίας, να υπενθυμίσουμε ότι το ‘κούρεμα’ στις τραπεζικές καταθέσεις, άνω των 100.000 ευρώ, πραγματοποιήθηκε στην Κύπρο, όταν η νεοεκλεγείσα ‘ηγεσία’ της νήσου υποτάχθηκε πλήρως στις απαιτήσεις της ευρωζωνικής ελίτ, που εξέθρεψε και μεγέθυνε το φαινόμενο του εξωχώριου παράδεισου (off-shore) του Λουξεμβούργου εντός του πυρήνα της, και όχι βέβαια όταν η προηγούμενη ηγεσία αρνήθηκε την υποταγή της. Το τωρινό ΟΧΙ στο δημοψήφισμα της Κυριακής 5/7 δεν αφορά σε επιστροφή της Ελλάδας σε εθνικό νόμισμα, αλλά στην απόρριψη των 2 εγκληματικών κειμένων των ‘δανειστών’ που συνιστούσαν την τελεσιγραφική πρότασή τους για συμφωνία μετατροπής της χώρας μας σε δουλοπαροικία και προτεκτοράτο χρέους. Στην περίπτωση μελλοντικής αποχώρησης από την ευρωζώνη ή διάλυσής της, οι τραπεζικές καταθέσεις σε ευρώ μετατρέπονται σε εθνικό νόμισμα με την ισοτιμία που αυτές είχαν αρχικά μετατραπεί από εθνικό νόμισμα σε ευρώ. Αν και υπάρχει και εθνική νομοθετική κρατική εγγύηση των τραπεζικών καταθέσεων μέχρι του ποσού των 100.000 ευρώ, ανά λογαριασμό και τράπεζα, σε αυτή τη ζωή ουδείς μπορεί να εγγυηθεί γι’ αυτές, με απόλυτο τρόπο, ανεξαρτήτως νομίσματος και επικρατουσών συνθηκών. Όσοι, γέροντες και μη, έχουν αποσύρει τις τραπεζικές καταθέσεις τους για να τις τοποθετήσουν σε σεντούκια, μαξιλάρια, στρώματα κλπ, έχουν γίνει εύκολοι στόχοι επίδοξων ληστών, διακινδυνεύοντας και τη σωματική τους ακεραιότητα και ύπαρξη, αλλά και καταστροφής–φθοράς των χαρτονομισμάτων από τρωκτικά, υγρασία, μούχλα, φωτιά κλπ……

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email : nikokal02@yahoo.gr,  website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com