Σύστημα Αμοιβής Νοσοκομείων και δημόσια παροχή υπηρεσιών υγείας

Σύστημα Αμοιβής Νοσοκομείων και δημόσια παροχή υπηρεσιών υγεία

       Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου*  και Μαριγούλας Ζούπα** 28/12/2014 

Το Σύστημα Αμοιβής Νοσοκομείων (ΣΑΝ) είναι ένα καθολικό σύστημα αμοιβών εθνικής εμβέλειας, που βασίζεται στην μέθοδο των ομοειδών διαγνωστικών κατηγοριών (DRGs), αντιγράφοντας το γερμανικό σύστημα κοστολόγησης και κατανομής αμοιβής  μεταξύ νοσοκομείων. Ο υποτιθέμενος στόχος του, είναι η χρήση διεθνώς αναγνωρισμένων ορθολογικών και δίκαιων αξιολογικών κριτηρίων (π.χ. αριθμός και βαθμός δυσκολίας διενεργούμενων ιατρικών πράξεων, πολυπλοκότητα περιστατικών κλπ), για την κατανομή αμοιβών μεταξύ των νοσοκομείων  και όχι μόνο το πλήθος των ιατρικών πράξεων, ενώ προβλέπεται να συμπεριλάβει και την μισθοδοσία των γιατρών όταν εφαρμοσθεί πλήρως. Σύμφωνα με την αιτιολογική έκθεση του νομοσχεδίου, το ΣΑΝ θα εφαρμοσθεί πιλοτικά σε επιλεγμένα νοσοκομεία από 1/1/2015, με πρόβλεψη την πλήρη εφαρμογή του σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας από 1/1/2017, όντας το αποκλειστικό σύστημα κατανομής και αμοιβής των νοσοκομείων από πόρους  προερχόμενους από τον κρατικό προϋπολογισμό και τα ασφαλιστικά ταμεία. Από το ΣΑΝ θα εξαιρούνται η παροχή ιατρικών υπηρεσιών στα ψυχιατρικά νοσοκομεία, τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων και σε μονάδες και κέντρα  αποκατάστασης. 

Ακόμη, η αιτιολογική έκθεση καθορίζει ότι για την υποστήριξη του ΣΑΝ, συστήνεται η Ε.Σ.Α.Ν. ΑΕ που επιλέγεται για την ευελιξία, την οικονομική διαφάνεια και τη δυνατότητα συμμετοχής  ιδιωτικών φορέων στα όργανά της.  Με τη συμμετοχή όλων των εμπλεκόμενων φορέων (δημόσιων και ιδιωτικών), υποτίθεται ότι εξασφαλίζεται η βιωσιμότητα του ΣΑΝ ως μια βιώσιμη και οικονομική ανεξάρτητη ΑΕ, χωρίς την επιβάρυνση του κρατικού προϋπολογισμού. Ως στόχος της ΑΕ, ορίζεται η δημιουργία, ανάπτυξη και διαρκής επικαιροποίηση του ΣΑΝ με τη συνεργασία του ΚΕΣΥ για τη διαμόρφωση και κωδικοποίηση των ιατρικών πράξεων και της λίστας ταξινόμησης των ασθενειών ICD. Για την επίτευξη του στόχου, τα νοσοκομεία είναι υπόχρεα στην αποστολή των διοικητικών και ιατρικών στοιχείων του ασθενούς (δεδομένα και αιτία εισαγωγής, εξιτήριο κλπ) και τα ασφαλιστικά ταμεία στην αποστολή αρχείων κόστους νοσηλείας και θεραπείας. Η ΑΕ θα διαμορφώνει την τελική κατανομή της αμοιβής, ανά περιστατικό ασθενούς, μετά από  επεξεργασία των στοιχείων και θα καταρτίζει ετήσια βάση δεδομένων σχηματισμού κριτηρίων του ΣΑΝ  για το προσεχές έτος.

Η λειτουργία της ΕΣΑΝ ΑΕ, έχει σαφή ιδεολογικό προσανατολισμό και πολιτικούς στόχους, στοχεύοντας στην εξυπηρέτηση συγκεκριμένων οικονομικών συμφερόντων. Η κύρια στόχευσή της είναι η συρρίκνωση του κοινωνικού κράτους πρόνοιας, προωθώντας την αναδιανομή των διατιθέμενων για την υγεία δημοσιονομικών πόρων προς τα δραστηριοποιούμενα στην υγεία μεγάλα επιχειρηματικά συμφέροντα, που προσδοκούν στην αύξηση του μεριδίου τους επί των κρατικών δαπανών υγείας, ενώ το υπουργείο Υγείας αυτοπεριορίζεται σε ένα ρόλο επόπτη και ρυθμιστή των ιδιωτικών συμφερόντων. Με πρόσχημα την ανάγκη κοστολόγησης των δαπανών στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας, προς υποτιθέμενη υπεράσπιση του δημόσιου συμφέροντος, δίνεται εξουσία σε μια ΑΕ να διαχειρίζεται κεφάλαια που δεν της ανήκουν και να τα μεταφέρει εκεί που αυτή κρίνει. Με αυτό τον τρόπο, η ΑΕ αποκτά πολιτική και οικονομική εξουσία, ενώ ο υποτιθέμενος σκοπός ίδρυσης της είναι άλλος. Συγκεκριμένα, οι κύριοι στόχοι της ΕΣΑΝ ΑΕ είναι οι εξής:

-Η δήθεν δίκαιη διαχείριση των δημοσιονομικών πόρων, προς τα δημόσια νοσοκομεία και τις ιδιωτικές κλινικές. Εμμέσως, πλην σαφώς, υπονοείται ότι η μέχρι σήμερα άδικη  κατανομή των χρημάτων του ΕΣΥ εις βάρος των ιδιωτικών συμφερόντων στον χώρο της Υγείας, θα αποκατασταθεί. Η δήλωση ‘ισότιμης’ αντιμετώπισης των ιδιωτικών συμφερόντων με το ΕΣΥ, θα επιφέρει μια μεγάλη αναδιανομή των δημοσιονομικών πόρων υπέρ των δραστηριοποιούμενων στον υγειονομικό τομέα μεγάλων ιδιωτικών συμφερόντων.

-Η στόχευση για καλύτερη παροχή υπηρεσιών Υγείας, μέσω της καλλιέργειας και ανάπτυξης του ‘υγιούς ανταγωνισμού’. Η επιθετική αυτή λέξη, φετίχ για τους νεοφιλελεύθερους ‘φωστήρες’, έχει φορτισθεί έντονα αρνητικά προϊδεάζοντας για τις πραγματικές επιδιώξεις τους. Η υγεία θα πάψει να αντιμετωπίζεται ως ένα δημόσιο και κοινωνικό αγαθό, αλλά θα λειτουργεί ως ένα οποιοδήποτε εμπόρευμα που θα υπόκειται στους κανόνες του ‘ανόθευτου’ ανταγωνισμού της αγοράς.

-Η χάραξη της διαχείρισης και της πολιτικής στον χώρο της Υγείας. Είναι σαφές ότι το υπουργείο Υγείας θα έχει διεκπεραιωτικό ρόλο επόπτη, αποσυρόμενο από τον σχεδιασμό και την υλοποίηση του δημόσιου κοινωνικού αγαθού της Υγείας, για λογαριασμό του κράτους και του κοινωνικού συνόλου.

Η εμπλοκή των ιδιωτών στη χρηματοοικονομική διαχείριση του τομέα της υγείας, θα σημάνει μεγάλη συρρίκνωση του κοινωνικού κράτους πρόνοιας, αφού έχοντας ίδια συμφέροντα θα συγκαθορίζουν τη χάραξη της πολιτικής και των τιμών των νοσοκομείων. Τα νοσοκομεία, στην προσπάθειά τους να επιβιώσουν, θα επιλέγουν ασθενείς,  θα προωθούν πολλούς προς την πρωτοβάθμια περίθαλψη, θα μειώνουν την μέση ημερήσια νοσηλεία κλπ, ενώ υπάρχει μεγάλο ενδεχόμενο παύσης λειτουργίας αρκετών που δεν θα αντέξουν τον ανταγωνισμό. Ο τρόπος εφαρμογής των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων, καταδεικνύει  την προσπάθεια λειτουργίας τους ως εργαλείο εξυπηρέτησης των μεγάλων ιδιωτικών συμφερόντων ενός σχεδόν φιλελεύθερου συστήματος υγείας, αντί της λειτουργίας τους ως εργαλείο ορθής οικονομικής διαχείρισης ενός αποκλειστικά δημόσιου συστήματος υγείας με καθολική και ισότιμη υγειονομική περίθαλψη του πληθυσμού. Η επιλογή της ΑΕ, με πρότυπο την γερμανική  ΙnEK, με αναπτυγμένο τον ιδιωτικό φορέα, υποδηλώνει ότι μηχανισμός στήριξής του συστήματος θα είναι ο ιδιωτικός τομέας, με συνέπεια τη θεώρηση της υγείας ως προϊόντος και όχι ως δημόσιου αγαθού. Εξάλλου στη Γερμανία, το σύστημα  των DRGs χρησιμοποιείται  κυρίως για την τιμολόγηση των υπηρεσιών υγείας και όχι ως εργαλείο έλεγχου της νοσοκομειακής δαπάνης. Η εφαρμογή τους  έχει μειώσει μεν τα έξοδα των νοσοκομείων, αλλά είναι αβέβαιη η συμβολή τους στην αποτελεσματικότητα και την ποιότητα των νοσοκομειακών υπηρεσιών.  Αντίστοιχοι της ΕΣΑΝ ΑΕ μηχανισμοί άλλων χωρών  (ΗΠΑ, Γερμανία, Ολλανδία), έχει διαπιστωθεί ότι έχουν αυξήσει το διοικητικό κόστος της υγείας κατά 25%, ενώ μηχανισμοί άλλων χωρών με απλούστερο τρόπο χρηματοδότησης (Καναδάς) έχουν αυξήσει το κόστος κατά 15%, με προφανή συνέπεια την επιβάρυνση των δαπανών υγείας και των ελλειμμάτων των νοσοκομείων. Επίσης, η μελλοντική συμπερίληψη των ιατρικών αμοιβών στο ΣΑΝ, θα καταστήσει τους γιατρούς ‘κυνηγούς’ των κερδοφόρων και ακριβών περιστατικών, με προφανές αποτέλεσμα ασθενείς με χρόνιες νόσους ή ιατρικά περιστατικά μη προσοδοφόρα για τα νοσοκομεία, να πληρώνουν μέρος των νοσηλίων ή να προωθούνται περαιτέρω για περίθαλψη στον ιδιωτικό τομέα.

Συνέπεια του ΣΑΝ, θα είναι η περαιτέρω όξυνση του υπάρχοντος ανταγωνισμού στις ιδιωτικές δομές, μεταξύ μεγάλων επιχειρηματικών ιατρικών κέντρων και μικρών ιδιωτικών κλινικών, αλλά και η πρόκληση απεινούς ανταγωνισμού στο δημόσιο τομέα μεταξύ κλινικών και νοσοκομείων και μεταξύ δημόσιων νοσοκομείων και των απομεινάντων μεγάλων ιδιωτικών ιατρικών κέντρων. Ο ασθενής θα βρίσκεται σε μια διαρκή αναζήτηση για το τι και ποιος χρηματοδοτείται από την ΕΣΑΝ ΑΕ, η οποία θα παρέχει ένα ανεπαρκές ποσό χρηματοδότησης, εξαναγκαζόμενος να πληρώσει τη διαφορά με δικούς του πόρους. Με τον τρόπο αυτό, επιχειρείται η πλήρης αποδόμηση της δημόσιας δωρεάν υγείας και η πλήρης φιλελευθεροποίηση του συστήματος υγείας υπέρ των μεγάλων ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιριών. Ο νεοφιλελεύθερος χαρακτήρα των ‘μεταρρυθμίσεων’ στο χώρο της υγείας, γίνεται πλέον απροκάλυπτος. Ενώ μέχρι σήμερα τα νομοσχέδια της υγείας χρησιμοποιούσαν ως πρόσχημα υπαρκτά προβλήματα και δυσλειτουργίες του παρελθόντος (πχ κατακερματισμός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας), προωθώντας ταυτόχρονα μια ‘καλυμμένη’ νεοφιλελεύθερη ‘συνταγή’ συρρίκνωσης του δημόσιου τομέα, περικοπών των δημόσιων δαπανών και ιδιωτικοποιήσεων, η ‘μεταρρύθμιση’ της ΕΣΑΝ ΑΕ, εγκαθιστά και προσπαθεί να μονιμοποιήσει ένα άκρως νεοφιλελεύθερο πλαίσιο κοστολόγησης και χρηματοδότησης των δημόσιων νοσοκομείων, απαραίτητο για μια ιδιωτικοποιημένη αγορά υγείας. Μέσω του νέου συστήματος κοστολόγησης των νοσηλευτικών υπηρεσιών, συστηματοποείται η ευρεία μεταφορά πόρων από το δημόσιο στον ιδιωτικό τομέα και οριοθετείται η ‘αγορά της υγείας’, στη βάση των όρων του ανεξέλεγκτου ανταγωνισμού μεταξύ δημοσίου και ιδιωτών, σε βάρος των ασθενών και του Δημόσιου Συστήματος Υγείας.

Αυτό που χρειάζεται η Ελλάδα, είναι ένας καινούργιος σχεδιασμός της Υγείας συνολικά, ανατρέποντας τις τραγικές κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες που δημιουργήθηκαν από την εφαρμογή των καταστρεπτικών, αντικοινωνικών και νεοφιλελεύθερων πολιτικών, κατ’ επιταγή των ‘μνημονίων’. Είναι αναγκαία μια άλλη φιλοσοφία, που θα βασίζεται στη δημόσια και δωρεάν φροντίδα Υγείας καθολικής κάλυψης με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό, που θα είναι ποιοτικά αναβαθμισμένη και θα ανταποκρίνεται σε υψηλού επιπέδου standards.  

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr,website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr