Παγκόσμια και ευρωπαϊκή οικονομική κρίση και συστημική κρίση του παγκόσμιου και ευρωπαϊκού νεοφιλελευθερισμού

Παγκόσμια και ευρωπαϊκή οικονομική κρίση και συστημική κρίση του παγκόσμιου και ευρωπαϊκού νεοφιλελευθερισμού

Του Καλλίνικου Νικολακόπουλου* 15/1/2015

Η διαχείριση της ευρωπαϊκής κρίσης χρέους, που επιβάλλεται από τις νεοφιλελεύθερες ελίτ με προεξάρχουσα τη Γερμανία, όχι μόνο δεν το μειώνει αλλά το διογκώνει περαιτέρω. Στην Ελλάδα το δημόσιο χρέος από 126% του ΑΕΠ το 2010, έχει υπερβεί σήμερα το 175% και ακόμη και σε απόλυτα αριθμητικά μεγέθη δεν έχει σταματήσει να αυξάνεται, παρά τις ενδιάμεσες διαγραφές των PSI και PSI+ πυροβολώντας τα πόδια μας, με τη διαγραφή του μεγαλύτερου μέρους των αποθεματικών των ελληνικών ασφαλιστικών ταμείων. Το συνολικό ύψος του δημόσιου χρέους δεν υποχωρεί, παραμένοντας σε ανοδική τροχιά, όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά σε όλες ανεξαιρέτως τις υπερχρεωμένες χώρες της ευρωπαϊκής περιφέρειας-νότου. Η μεταπολεμική αμερικανική παγκόσμια οικονομική επικυριαρχία, επέβαλε τη διαγραφή του 63% του γερμανικού διακρατικού δημόσιου χρέους και την αποπληρωμή του υπολοίπου με ρήτρα ανάπτυξης, σύμφωνα με τη συνθήκη του Λονδίνου του 1953 που ευνόησε την ανάπτυξη της γερμανικής οικονομίας και την ευρωπαϊκή επικράτησή της. Αντίθετα, η γερμανική ευρωπαϊκή οικονομική επικυριαρχία επιχειρεί να επιβληθεί με πολιτική που προσομοιάζει, τηρουμένων των ιστορικών αναλογιών, αυτής που της επιβλήθηκε μετά το τέλος του Α’ Παγκοσμίου Πολέμου με τη συνθήκη των Βερσαλλιών το 1919, οδηγώντας την με την επιβολή τιμωρητικών οικονομικών κυρώσεων, που προσέβλεπαν στην ‘ηθική’ αναμόρφωση των οφειλετών, στην κοινωνική εξαθλίωση και την επικράτηση του ναζισμού, μετά την αναιμική δημοκρατία της Βαϊμάρης, και το ολοκαύτωμα του Β’ Παγκόσμιου Πολέμου.

Οι πιστωτές συνεχίζουν τον αδιάλειπτο δανεισμό των οφειλετών με νέα δάνεια, που χορηγούνται αποκλειστικά για την αποπληρωμή των παλαιών σωρευτικών χρεών, με αυστηρότατους όρους και προϋποθέσεις, τιμωρητικής λογικής και ‘ηθικής’ υφής, που καθιστούν αδύνατη την μελλοντική αποπληρωμή τους, λόγω της επιβαλλόμενης σε τεράστια έκταση υφεσιακής πολιτικής. Η κατασταλτική ‘θεραπευτική’ αγωγή,  συρρικνώνοντας τα εισοδήματα, καθιστά απόλυτα αδύνατη την αποπληρωμή των χρεών των οφειλετριών χωρών, ακόμη και στην περίπτωση που αυτό ήταν αρχικά δυνατό. Σύμφωνα με τους θεμελιωτές της κλασικής πολιτικής οικονομίας, η επιδίωξη του ατομικού κέρδους δημιουργεί εισοδήματα και εργασία, επιτυγχάνοντας κοινωνική ευημερία, ενώ  η ‘εγκρατής’ και ‘ηθική’ αξίωση οδηγούν την οικονομία στην ύφεση και το αδιέξοδο. Ο κυριότερος λόγος για τον οποίο οι τραπεζίτες, οι βιομήχανοι και λοιποί κεφαλαιούχοι διαχρονικά επιδεικνύουν μια ‘ανορθολογική’ προτίμηση στην ύφεση, την ανεργία και την υποαπασχόληση, είναι η βαθειά απέχθειά τους έναντι των πολιτικών και κοινωνικών αλλαγών, που προκύπτουν από την εφαρμογή πολιτικών πλήρους απασχόλησης και οικονομικής σταθεροποίησης. Εφόσον ο εργαζόμενος βρίσκει εργασία αναπλήρωσης, οποιοσδήποτε πειθαναγκαστικός και κατασταλτικός χαρακτήρας των απολύσεων εξανεμίζεται, ενώ ενισχύεται η αποτελεσματικότητα της συλλογικής δράσης των εργαζομένων και η αυτοπεποίθησή τους, περιορίζοντας την κοινωνική ασυδοσία του επιχειρηματία-εργοδότη. Η ύφεση προτιμάται ως ‘θεραπευτική’ αγωγή από τους τραπεζικούς-επιχειρηματικούς κύκλους, έναντι της πλήρους απασχόλησης που χαρακτηρίζεται ως ‘νοσηρή’ γιατί καθιστά ανεφάρμοστη την οποιαδήποτε ‘πειθαρχία’ στους εργασιακούς χώρους, ακόμη και όταν επιφέρει την αναπόφευκτη συρρίκνωση της οικονομικής κερδοφορίας τους.

Το αδιέξοδο στον καπιταλισμό δεν προκύπτει από κάποιο φυσικό νόμο, ως κάτι αναπότρεπτο και τελικά μοιραίο, αλλά από τις πολιτικές επιλογές της μεγαλοαστικής τάξης, όντας συνάρτηση των ενεργοποιούμενων κοινωνικών αντιστάσεων. Σήμερα περικόπτονται άγρια τα εργασιακά δικαιώματα, αμφισβητείται ευθέως η έννοια του εργατικού δικαίου, της διαιτησίας και της δικαιοσύνης, στον βαθμό που δικαιώνει τις εργατικές διεκδικήσεις, με πλήρη ανατροπή της υπάρχουσας νομοθεσίας και κάνοντας πασιφανές ότι η κρίση τελικά δεν είναι ένα αποκλειστικά οικονομικό πρόβλημα, αλλά βαθειά πολιτικό ζήτημα και ταξικά συγκρουσιακό. Η γερμανική μεγαλοαστική τάξη, έχοντας ήδη οδηγήσει δύο φορές τον κόσμο στο ‘μακέλεμα’ και το σφαγείο, αποδεικνύεται πάλι κοιτίδα φονικής και ατελέσφορης επιβολής της λογικής των μονομερών αφαιμάξεων σε βάρος του κόσμου της εργασίας πανευρωπαϊκά και επιδιώκοντας την εκπλήρωση των ηγεμονικών φαντασιώσεών της. Αν και η τρέχουσα οικονομική κρίση προέκυψε ως αποτέλεσμα της αμερικανικής χρηματοπιστωτικής φούσκας, μεταφέρθηκε στις υπερεκτεθειμένες σε αυτήν γερμανικές τράπεζες, που με τη σειρά τους τη μετέφεραν στον ευρωπαϊκό νότο ενοχοποιώντας τον για διάφορες ‘παθογένειες’. Η πολιτική της ευρωζώνης, υπό γερμανική επικυριαρχία, επιβάλλει τη σκληρή τιμωρία των αδύναμων και μη ανταγωνιστικών με ταυτόχρονη επιβράβευση των ισχυρών και ανταγωνιστικών, εκτινάσσοντας την ανεργία και τα οικονομικά ελλείμματα σε δυσθεώρητα ύψη. Η Ευρώπη σήμερα έχει καταστεί κοιτίδα της παγκόσμιας ύφεσης και ανεργίας, με τη χώρα μας στον ρόλο του πειθήνιου πειραματόζωου, παρότι η Γερμανία ηγούμενη των εμπορικών πλεονασμάτων παγκόσμια, έχει την πολυτέλεια και ευχέρεια σταθεροποίησης και εξισορρόπησης της ΟΝΕ και της ευρωζώνης.

Εκατοντάδες χιλιάδες νέων, με ανώτατη μόρφωση και μεταπτυχιακή εκπαίδευση, εγκαταλείπουν τις χώρες της ευρωπαϊκής περιφέρειας-νότου σε αναζήτηση εργασίας και επιβίωσης. Η εισροή μεταναστευτικού δυναμικού στη Γερμανία, έχει αυξηθεί από 128.000 άτομα το 2010 σε 340.000 άτομα στα τέλη του 2012, εκ των οποίων οι 96.000 προέρχονται από χώρες του ευρωπαϊκού νότου. Παρά την μετακίνηση πληθυσμών από τις ελλειμματικές χώρες προς την πλεονασματική Γερμανία, η ανεύρεση εργασιακής θέσης είναι αβέβαιη. Η γερμανική απασχόληση ουσιαστικά είναι στάσιμη, κινούμενη με ρυθμούς αύξησης 0,5% την τελευταία τριετία, ενώ οι περικοπές δαπανών στην πλεονασματική γερμανική οικονομία την έχουν καταστήσει στάσιμη, με την ύφεση και ανεργία να καθίστανται αισθητές από το τελευταίο τρίμηνο του 2012, ενώ οι επενδύσεις και ο σχηματισμός παγίου κεφαλαίου παρουσιάζουν αρνητικές επιδόσεις. Η ανεργία κινείται πέριξ του 7% του οικονομικά ενεργού πληθυσμού, με 8% στις ηλικίες κάτω των 25 ετών, ενώ οι συνθήκες της μερικής απασχόλησης και της εργασιακής ανασφάλειας έχουν γίνει αισθητές σε διάφορους εργασιακούς κλάδους. Έχει καταγραφεί ότι ποσοστό περίπου 25% των Γερμανών, εργάζεται με ωρομίσθιο 6-8 ευρώ, 4 ευρώ στις περιοχές της πρώην Ανατολικής Γερμανίας που αντιστοιχεί σε 720 ευρώ μηνιαίως. Ενώ το χρήμα του νότου έχει μεταφερθεί στη Γερμανία, συνοδευόμενο από ανέργους πανεπιστημιακής μόρφωσης και άνω, η προσφορά θέσεων εργασίας παραμένει μικρότερη από τη ζήτηση. Η κρίση χρέους στις ελλειμματικές χώρες της ευρωπαϊκής περιφέρειας-νότου, έχει οδηγήσει σε μια τεράστια εκροή άκρως καταρτισμένου εργατικού δυναμικού προς τη Γερμανία που, παρά την έντονη πλεονασμαστικότητα, δεν έχει κατορθώσει να το απορροφήσει.  

Σύμφωνα με στοιχεία της Τράπεζας Διεθνών Διακανονισμών της Βασιλείας στην Ελβετία (BIS), το συνολικό παγκόσμιο χρέος, δημόσιο και ιδιωτικό, έχει αυξηθεί από 70 τρισεκατομμύρια δολάρια το 2007 σε 100 τρις το 2013 (ποσοστό αύξησης 43%), με συμμετοχή σε αυτό κατά 43% των δημοσίων χρεών και κατά 57% των ιδιωτικών, ενώ τα δημόσια χρέη έχουν αυξηθεί κατά 80% με πολύ ταχύτερο ρυθμό της αντίστοιχης αύξησης των ιδιωτικών. Η BIS το αποδίδει στην αναδοχή από τα κράτη των ιδιωτικών τραπεζικών χρεών, που μετατράπηκαν σε δημόσια, στην προσπάθεια διάσωσης των τραπεζικών τομέων και σταθεροποίησης των οικονομιών μετά την κρίση του 2008. Η τακτική που ακολουθήθηκε, για τη διάσωση των τραπεζών κατ’ απόλυτη προτεραιότητα που θα σταθεροποιήσει δήθεν και τις αντίστοιχες οικονομίες, είναι σύμφωνη με όσα πρεσβεύει η σχολή του μονεταρισμού και ακραιφνούς νεοφιλελευθερισμού του Σικάγου, με κύριο εκπρόσωπο  τον παγκοσμίως γνωστό Milton Friedman. Με την ανάληψη από τα κράτη των ιδιωτικών τραπεζικών χρεών, προέκυψε η κρίση κρατικής υπερχρέωσης από το 2010, ενώ οι τράπεζες, που διασώθηκαν με αυτό τον τρόπο, αποφεύγουν συστηματικά να αναλάβουν τον ρόλο τους στην οικονομική ανάκαμψη μέσω της τραπεζικής χρηματοδότησης των επιχειρήσεων και των νοικοκυριών. Οι οικονομίες και τα εθνικά εισοδήματα βρίσκονται σε στασιμότητα, με ταυτόχρονη επιβάρυνση των χρεών που εκφράζονται ως ποσοστά των αντίστοιχων εισοδημάτων. Στην  ευρωζώνη το συνολικό δημόσιο χρέος ανέρχεται σήμερα σε 95,5% του αντίστοιχου ΑΕΠ, στη Βρετανία σε 94%, στις ΗΠΑ σε 112% και στην Ιαπωνία σε 245%. Η κρατική υπερχρέωση όμως, δεν είναι η ίδια σε όλες τις περιοχές παγκοσμίως, αλλά αφορά στις αναπτυγμένες περιοχές της ευρωζώνης, της Βρετανίας, της Βόρειας Αμερικής και της Ιαπωνίας. Στις αναδυόμενες οικονομίες των BRICS (Βραζιλία, Ρωσία, Ινδία, Κίνα, Νότια Αφρική), τα δημόσια χρέη κυμαίνονται μεταξύ 20% και 40% των αντίστοιχων ΑΕΠ. Η επιτάχυνση του χρέους, ως ποσοστό του ΑΕΠ, καθίσταται απειλητική σε χώρες με χαμηλούς ρυθμούς ανάπτυξης και χαμηλό πληθωρισμό. Στην ευρωζώνη ο μέσος ρυθμός ανάπτυξης της εξαετίας 2008-2014 ήταν μηδενικός, στη Γερμανία 0,8%, στην Ιαπωνία 0,3%, ενώ αντίθετα στις ΗΠΑ ήταν 2,2%. Οι ΗΠΑ είναι το χαρακτηριστικό ιστορικό παράδειγμα αντιμετώπισης των υψηλών χρεών μέσω πληθωρισμού ή/και μέσω ανάπτυξης, όταν το δημόσιο χρέος από 144% του ΑΕΠ το 1944, κατέληξε μετά μια εικοσαετία το 1964 να είναι 35% του ΑΕΠ.

Οι εθνικές κεντρικές τράπεζες της ευρωζώνης, έχουν αρνηθεί την ικανότητα έκδοσης χρήματος, σύμφωνα με τις ανάγκες της οικονομίας, ενώ η Ευρωπαϊκή Κεντρική Τράπεζα (ΕΚΤ) εκδίδει χρήμα για αποκλειστική του παραχώρηση στις ιδιωτικές τράπεζες, που δεν το ανακυκλώνουν με χρηματοδότηση της οικονομίας. Η ευρωζώνη όχι μόνο δεν επιταχύνει τους ρυθμούς ανάπτυξης για να ελαφρύνει το βάρος των χρεών, αλλά επιλέγοντας τη λιτότητα επιβάλλει την ύφεση και ανεργία ως την κατάλληλη ‘θεραπευτική αγωγή’. Η λογική των νεοφιλελεύθερων ευρωπαϊκών ελίτ, προτάσσει την προτεραιότητα πραγματοποίησης ‘διαρθρωτικών μεταρρυθμίσεων’, εννοώντας τις ευρείες εργασιακές απορυθμίσεις, για την προηγούμενη ‘εξυγίανση’ της οικονομίας, αναστέλλοντας την ανάκαμψη με συρρίκνωση των  εθνικών εισοδημάτων και εκτίναξη της ανεργίας, μέσω περικοπών κοινωνικών δαπανών και αποδιάρθρωσης του κοινωνικού κράτους πρόνοιας, επιβαρύνοντας τα χρέη σε πραγματικούς όρους.  Στη χώρα μας είναι πασιφανές ότι η κρίση χρέους, είναι αποτέλεσμα της αποτυχημένης και καταστροφικής διαχείρισης που η νεοφιλελεύθερα δομημένη ευρωζώνη, υπό τη γερμανική επικυριαρχία, έχει επιβάλει σε όλες τις χώρες-μέλη, με δευτερεύουσα όψη την πελατειακή και αναποτελεσματική, και όχι υπερτροφική, δομή της ελληνικής δημόσιας διοίκησης. Η Ελλάδα, όπως και η υπόλοιπη Ευρώπη, ‘πνίγεται’ όχι από το χρέος αλλά από τις πολιτικές που με πρόσχημα αυτό, προωθούν την ύφεση και τη μαζική ανεργία, παραδίδοντας τη χώρα στις νεοφιλελεύθερες ελίτ ως σύγχρονη αποικία και δουλοπαροικία χρέους.

Η Συνθήκη της Λισσαβόνας του 2005, απαγορεύει κατηγορηματικά διασώσεις, αμοιβαιοποιήσεις χρεών και δημοσιονομικές μεταβιβάσεις πόρων από πλεονασματικές σε ελλειμματικές χώρες, ακόμη και στην περίπτωση άμεσης απειλής της ευρωπαϊκής συνοχής. Πρόσφατα η ΕΚΤ ‘τεκμηρίωσε’ τον ισχυρισμό, ότι το μέσο ελληνικό και κυπριακό νοικοκυριό  είναι πολύ πλουσιότερο από το αντίστοιχο γερμανικό, εξάγοντας το συμπέρασμα ότι δεν είναι ‘ηθικό’ οι ‘φτωχότεροι’ γερμανοί να στηρίζουν του πλουσιότερους έλληνες-κύπριους!!!!! Οι διασώσεις χωρών στο εξής, θα πραγματοποιούνται με τη διάθεση ιδίων πόρων, σύμφωνα με το μοντέλο που ακολουθήθηκε στη ‘διάσωση’ της Κύπρου με το άγριο ‘κούρεμα’ των άνω των 100.000 ευρώ τραπεζικών καταθέσεων. Οι ευρωπαϊκές συνθήκες του Μάαστριχτ (1992) και της Λισσαβόνας (2005), έχουν προνοήσει για την κατάργηση της ‘ρήτρας αλληλεγγύης’, που ίσχυε μεταξύ κεντρικών τραπεζών στο ευρωπαϊκό νομισματικό σύστημα σταθερών συναλλαγματικών ισοτιμιών του ECU, καταργώντας οποιαδήποτε μορφή αλληλεγγύης προβλεπόταν στην ιδρυτική συνθήκη των ευρωπαϊκών κοινοτήτων της Ρώμης (1957), με το σκεπτικό της δήθεν επιβάρυνσης εργατικών και επιτυχημένων σε βάρος οκνηρών και αποτυχημένων. Σύμφωνα με τη Συνθήκη του Μάαστριχτ, οι αποτυχημένες χώρες επιβαρύνονται με το κόστος προσαρμογής τους, τιμωρούμενες επιπλέον με σοβαρά πρόστιμα, που αφαιρούνται από το ΑΕΠ, για όποιες καθυστερήσεις και αδυναμία της ‘αναγκαίας’ προσαρμογής. Σύμφωνα με τη λογική άκρως συντηρητικών γερμανών οικονομολόγων και οικονομικών κύκλων, οι πρόσφατες διασώσεις τραπεζών που ανακεφαλαιοποιήθηκαν με χρήματα του Ευρωπαϊκού Μηχανισμού Σταθεροποίησης (ESM) και η μελλοντική τραπεζική ενοποίηση στην ευρωζώνη, είναι απόλυτα λανθασμένες, καθώς ο διασωζόμενος πρέπει να ανακάμπτει με χρήση ιδίων μέσων και οι διασώσεις με χρήση ευρωζωνικών πόρων πρέπει να αποφεύγονται ως ‘ανήθικες’.  

Οι προοπτικές της ευρωπαϊκής οικονομίας παραμένουν αβέβαιες και η ανάκαμψη δυσθεώρητη, για το ορατό μέλλον, αφού οι ασκούμενες νεοφιλελεύθερες πολιτικές όχι μόνο δεν κατευνάζουν την κρίση αλλά την αναζωπυρώνουν διαρκώς. Παρότι το πρόβλημα χρέους είναι υπαρκτό στην Ευρώπη, αυτό κινείται σε υψηλότερο επίπεδο στις ΗΠΑ και εντυπωσιακά ψηλότερα, με ιλιγγιώδεις ρυθμούς, στην Ιαπωνία. Το πρόβλημα δημιουργείται όμως, όχι από την διόγκωση καθαυτή του χρέους αλλά από την εσπευσμένη αποπληρωμή του έναντι οποιουδήποτε κοινωνικού κόστους, αφού αυτή αποβαίνει αιτία μεγαλύτερης ύφεσης και ανεργίας λόγω περιστολής των δαπανών προκειμένου αυτό να αποπληρωθεί. Είναι αναγκαία και επιτακτική η επαναδιαπραγμάτευση όλων των χρεών, με στόχο τη διατήρηση του επιπέδου λειτουργίας της οικονομίας, που προηγείται έναντι της εξυπηρέτησης των χρεών και των πιστωτών, γιατί η συρρίκνωση των εισοδημάτων τα καθιστά μη διαχειρίσιμα. Όταν το κόστος του χρήματος, παρότι καθίσταται μηδενικό ή και αρνητικό, δεν καταφέρνει να επανεκκινήσει την οικονομία, τότε έχουμε το γνωστό φαινόμενο της ‘παγίδας ρευστότητας’, όπου οι οφειλέτες προτιμούν να αποπληρώνουν τους πιστωτές, που κατακρατούν τους τίτλους τους γιατί αποδίδουν περισσότερο από το ρευστό χρήμα. Από τη δεκαετία του 1980 η νεοφιλελεύθερη ‘επανάσταση’, που ξεκίνησε σε ΗΠΑ και Βρετανία, απορύθμισε τις οικονομικές λειτουργίες αφήνοντας τα πάντα να ρυθμισθούν από τις ‘αγορές’, που θα επιτύγχαναν δήθεν τη σταθεροποίηση της οικονομίας και την πλήρη απασχόληση, αντί της παρέμβασης των κρατών και των κεντρικών τραπεζών με στόχους τη ρύθμιση της οικονομίας και της απασχόλησης.

Η Ευρώπη, παραμένοντας δέσμια της νεοφιλελεύθερης ιδεοληψίας και του άκαμπτου δογματισμού, δίνει απόλυτη προτεραιότητα στη σταθεροποίηση του χρηματοπιστωτικού τομέα σε βάρος της πραγματικής οικονομίας. Η εξασφάλιση μηδενικών επιτοκίων, απεριόριστης ρευστότητας και ενισχυμένων εγγυήσεων προς τους πιστωτές του δημοσίου από την ΕΚΤ, καθιστά αποδοτικότερη την κατακράτηση τίτλων από τη ρευστοποίησή τους, σε βάρος της πραγματικής και απαραίτητης ρευστότητας της οικονομίας. Όταν οι ιδιωτικοί τομείς αποσπούν πόρους και ρευστότητα από την πραγματική οικονομία μεταβιβάζοντάς τους στο χρηματοπιστωτικό σύστημα, τα κράτη οφείλουν να διατηρήσουν την μακρο-οικονομική ισορροπία και να αποτρέψουν την επερχόμενη ύφεση, με αντικυκλικές πολιτικές αύξησης δημοσίων δαπανών, αγορών και παραγγελιών, τονώνοντας την ενεργή ζήτηση. Η Ευρώπη θα όφειλε να αυξάνει τις δαπάνες της, χρηματοδοτώντας μεγάλα έργα ευρωπαϊκής εμβέλειας και σταθεροποιώντας την ευρωπαϊκή οικονομία με τόνωση της απασχόλησης, λειτουργώντας αντίθετα σε κρατικές πολιτικές συγκράτησης των δαπανών. Αντ’ αυτού προβλέπεται συνολική μείωση των ευρωπαϊκών εισφορών από τα κράτη μέλη, και όχι η μείωση της συνεισφοράς των ελλειμματικών χωρών και η αντίστοιχη αύξηση των πλεονασματικών χωρών, που θα ήταν το ορθότερο και αποτελεσματικότερο, σηματοδοτώντας την μετατροπή της Ευρώπης σε ήπειρο της ύφεσης και ανεργίας που λειτουργεί αποσταθεροποιητικά για την παγκόσμια οικονομία. Η νεοφιλελεύθερη διαχείριση του ευρώ, υπό τη σκληρή γερμανική εποπτεία, στοχεύει στην ευθυγράμμισή του με τις παράλογες και αυθαίρετες απαιτήσεις και επιθυμίες των χρηματαγορών, ενώ η έννοια της Ευρώπης ως συλλογικής κοινότητας έχει προ πολλού αντικατασταθεί από αυτή των ατομικών κρατών, που είναι έρμαια των αγορών, απούσας οποιασδήποτε εταιρικής και κοινοτικής αλληλεγγύης. Η Ευρώπη σήμερα όχι μόνο δεν προστατεύει τις χώρες μέλη της από πιθανούς κινδύνους, αλλά τις παραδίδει χωρίς όπλα στις ορέξεις των αγορών, αφού δεν έχουν εργαλεία άσκησης νομισματικής πολιτικής με άμεση επίδραση στον δημοσιονομικό και χρηματοοικονομικό-χρηματοπιστωτικό τομέα.

Η ασθένεια, που προκαλεί τις κρίσεις υπερχρέωσης των χωρών της ευρωπαϊκής περιφέρειας-νότου, είναι η στρεβλή και νεοφιλελεύθερη δόμηση της ΟΝΕ και του κοινού νομίσματος ευρώ. Στην Ιρλανδία, τα τραπεζικά χρέη αναλήφθηκαν από το κράτος που τα μετακύλησε στους εργαζόμενους και φορολογούμενους. Στην Ισπανία, το κράτος επιβαρύνει με τη ‘διάσωση’ του χρεοκοπημένου ιδιωτικού τομέα τους εργαζόμενους και φορολογούμενους, και όχι τους ιδιώτες που με τις ακολουθηθείσες πρακτικές τους οδηγήθηκαν στη χρεοκοπία. Στην Ελλάδα, το κράτος ‘διασώζει’ τις τράπεζες που στη συνέχεια κερδοσκοπούν σε βάρος του, επιρρίπτοντας τα χρέη πάλι στον εργαζόμενο και φορολογούμενο. Στην Κύπρο, πλήττεται η αξιοπιστία των  τραπεζών και το κλίμα εμπιστοσύνης, με ‘κούρεμα’ των άνω των 100.000 ευρώ καταθέσεων, με συνέπεια το κράτος να επιρρίψει το κόστος ανακεφαλαιοποίησης των τραπεζών πάλι στον εργαζόμενο και φορολογούμενο. Σε κάθε περίπτωση, ανεξαρτήτως της προέλευσης των χρεών, το κόστος επιρρίπτεται στα εισοδήματα της εργασίας, με συνέπεια τη συρρίκνωση-κατάρρευση της οικονομίας, την εκτίναξη της ανεργίας και τελικά τη διάσωση των θυτών με χρήματα των θυμάτων τους. Για τη σταθεροποίηση της ευρωζώνης, θα έπρεπε τα εμπορικά πλεονάσματα των χωρών του βορρά, που αποκόμισε από τις χώρες του νότου, να κυκλοφορούν ανακυκλούμενα και ακόμη και αν οι άνεργοι μετακινούνταν εντός της κοινής νομισματικής περιοχής, οι συνολικές θέσεις εργασίας να παρέμεναν τουλάχιστο αμετάβλητες και μη μειούμενες. Οι χώρες του βορρά, με κύρια τη Γερμανία, δεν ανακυκλώνουν τα εμπορικά τους πλεονάσματα, κατακρατώντας και αποθησαυρίζοντάς τα σε συνάλλαγμα και χρυσό, προκαλώντας την ύφεση. Ο χρηματοπιστωτικός τομέας, διογκώνεται σε βάρος της πραγματικής οικονομίας και απασχόλησης και οι θέσεις εργασίας που εξαλείφονται στο νότο δεν μεταφέρονται στον βορρά. Η αποσύνθεση του νότου, επιφέρει οφέλη ανταγωνιστικότητας τιμών στον βορρά, λόγω του κοινού νομίσματος, που προσδοκάται να αξιοποιηθούν έναντι του υπόλοιπου κόσμου. Η επιλογή της ύφεσης για την Ευρώπη, όντας η μεγαλύτερη αγορά  παγκόσμια, συμπαρασύρει στα δικά της αδιέξοδα και τον υπόλοιπο κόσμο. Με αυτές τις πολιτικές ο ευρωπαϊκός βορράς, και ιδιαίτερα η Γερμανία, εγκαταλείπει βαθμιαία την εταιρική σχέση, ερχόμενος σε ευθεία αντιπαλότητα όχι μόνο με τις χώρες του νότου, αλλά με την παγκόσμια οικονομία.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα), email : nikokal02@yahoo.gr, website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

Περί ‘ευρωπαϊσμού’, διεθνούς οικονομίας και εισοδηματικών ανισοτήτων

Περί ‘ευρωπαϊσμού’, διεθνούς οικονομίας και εισοδηματικών ανισοτήτων

                                            Του Καλλίνικου Νικολακόπουλου* 8/1/2015

Στην Ευρώπη σήμερα διαπιστώνεται ραγδαία άνοδος του ευρωσκεπτικισμού και του αντιευρωπαϊσμού, ενώ η κρίση του κοινού νομίσματος ευρώ και η διαχείρισή του με πολιτικές ακραίας λιτότητας, ύφεσης και μαζικής ανεργίας, υπό την επιτήρηση και τις προσταγές της γερμανικής νεοφιλελεύθερης ελίτ, έχει κορυφωθεί.  Παρότι οι ευρωπαϊκοί λαοί, μέσω των δημοσκοπήσεων, αμφιβάλλουν έντονα για τη σημερινή μορφή του ευρώ, δεν ζητούν ευθέως την κατάργησή του, τη διάλυση της κοινής νομισματικής ζώνης και την εγκατάλειψη της προσπάθειας της ευρωπαϊκής ενοποίησης. Είναι εμφανέστατη, η απουσία ουσιαστικής ολοκλήρωσης της Ευρώπης και σταθεροποίησης του κοινού νομίσματος, αφού απουσιάζουν παντελώς τα μέσα λειτουργίας κοινού ομοσπονδιακού νομίσματος, όπως έχει συμβεί μέχρι σήμερα για κάθε κοινή νομισματική περιοχή στην παγκόσμια οικονομική ιστορία.

Σε σύστημα ύπαρξης εθνικών νομισμάτων, οι μακροοικονομικές και περιφερειακές ανισορροπίες, που διαταράσσουν τη συνολική σταθερότητα, αντιμετωπίζονται και με νομισματικές ανατιμήσεις στις πλεονασματικές και υποτιμήσεις στις ελλειμματικές περιοχές-χώρες. Σε σύστημα ύπαρξης κοινού νομίσματος, η συνολική συνοχή και σταθερότητα επιτυγχάνονται και με δημοσιονομικές μεταβιβάσεις πόρων από τις πλεονασματικές προς τις ελλειμματικές περιοχές, που συμβαίνει σε όλες τις ομοσπονδιακές νομισματικές περιοχές (ΗΠΑ, Καναδάς, Γερμανία κλπ) χωρίς καμιά εξαίρεση. Η μοναδική περιοχή της γης που δεν έχει συμβεί αυτό μέχρι σήμερα, κυρίως λόγω της γερμανικής εμμονής, είναι η ευρωζώνη όπου, σε αντιδιαστολή, το κόστος της εξισορρόπησης και προσαρμογής, επιρρίπτεται στα αδύναμα μέλη της και στον κόσμο της εργασίας και με ιδιαίτερη σφοδρότητα στις κατώτερες εισοδηματικά κοινωνικές τάξεις. Συνέπειες αυτού, είναι η συνέχιση απορρόφησης πόρων, κεφαλαίων και ανθρώπων από τις πλεονασματικές περιοχές σε βάρος των ελλειμματικών, με αποτέλεσμα τη διαρκή επιδείνωση λόγω μη εξάλειψης και διευρυμένης αναπαραγωγής των ανισορροπιών. Η νεοφιλελεύθερη κατεύθυνση και διαχείριση του ‘ευρωπαϊσμού’, υπό τη γερμανική κηδεμονία, είναι καταδικασμένη στην αποτυχία οδηγώντας τις χώρες-μέλη στη χρεοκοπία, εξυπηρετώντας τα στενά συμφέροντα της γερμανικής ελίτ. Μια μελλοντική αποτυχία της Ευρώπης, με συνέχιση των σημερινών νεοφιλελεύθερων επιλογών, θα σημάνει ότι ο ζημιωμένος από την κατάρρευση θα είναι ο σημερινός ωφελημένος που είναι η Γερμανία. Ο εξαναγκασμός των ευρωπαϊκών χωρών σε ύφεση, λόγω της εξοντωτικής επιβαλλόμενης λιτότητας, σημαίνει ότι τα δύο τρίτα των γερμανικών πλεονασμάτων, που προέρχονται από ανταλλαγές με αυτές, θα εξαλειφθούν. Όταν τα ευρωπαϊκά εμπορικά ισοζύγια εξισορροπήσουν, δεν θα είναι δυνατή η επίτευξη γερμανικών εμπορικών πλεονασμάτων, μια που το γερμανικό εμπόριο με τον υπόλοιπο κόσμο παραμένει ουσιαστικά ισορροπημένο, μη επιφέροντας επιπλέον πλεονάσματα.

Η διαιώνιση της σημερινής μη βιώσιμης κατάστασης, θα οδηγήσει στο ορατό μέλλον στη διάλυση της κοινής νομισματικής περιοχής της ευρωζώνης, λόγω πλήρους αδιεξόδου. Οι χώρες-σύμμαχοι της Γερμανίας, της ομάδας των πλεονασματικών χωρών του βορρά (Ολλανδία, Φινλανδία), εισερχόμενες βαθμιαία σε κρίση, αναστέλλουν την εφαρμογή μέτρων λιτότητας, που όμως εξακολουθούν να εφαρμόζονται με ολέθρια αποτελέσματα στις χώρες της περιφέρειας-νότου.  Σε χώρες της ευρωζώνης (Γαλλία, Ολλανδία, Φινλανδία, Γερμανία), υπάρχει ανάπτυξη αποχωριστικών αντιευρωπαϊκών κινημάτων που κινούνται σε συντηρητική εθνικιστική βάση, ενώ αντίστοιχα φαινόμενα παρατηρούνται και σε άλλες χώρες της ΕΕ και της Ευρώπης (Σουηδία, Δανία, Νορβηγία, Βρετανία, Ουγγαρία). Το πρόβλημα δεν είναι καθαυτό το κοινό νόμισμα ευρώ, αλλά η νεοφιλελεύθερη δόμηση και διαχείρισή του, υπό γερμανική εποπτεία, που συνοδεύεται από την επιβολή μέτρων ακραίας λιτότητας, ύφεσης και μαζικής ανεργίας, με καταστροφικά και αρνητικά αποτελέσματα για την κοινωνική συνοχή. Στην Ευρώπη, οι ακολουθούμενες πολιτικές που πυροδοτούν την οικονομική κρίση και την ανεργία, υποθάλπουν τα φαινόμενα ανάπτυξης ακραίων εθνικιστικών ακροδεξιών κινημάτων. Οι πολιτικές αυτές της παγκοσμιοποίησης του κεφαλαίου, ακυρώνουν τις εθνικές κυριαρχίες των χωρών παραδίδοντας τες στο έλεος των απορυθμισμένων ‘αγορών’ και του παγκόσμιου χρηματιστικού καπιταλισμού. Η Ευρώπη έχει αναδειχθεί σε κοιτίδα της παγκόσμιας ύφεσης και ανεργίας και διάλυσης των νεανικών προσδοκιών, συμπαρασύροντας και τις υπόλοιπες περιοχές του κόσμου, κονιορτοποιώντας το όποιο ευρωπαϊκό ‘ιδεώδες’. 

Η Ευρωπαϊκή Κοινότητα ιδρύθηκε το 1957, με υποτιθέμενο στόχο τη σταθεροποίηση και την ανάπτυξη,  βασιζόμενη στην αρχή της αλληλεγγύης. Σήμερα έχουν επικρατήσει η επιβράβευση του κοινωνικού ντάμπινγκ, νοούμενο ως μειοδοσία των συστημάτων κοινωνικής προστασίας και των βιοτικών επιπέδων των εργαζομένων, η επίταση της ανεργίας, της φτώχειας και των κοινωνικών αποκλεισμών και η διάλυση των κοινωνικών ιστών, θεωρούμενα ως εξυγιαντικά μέτρα που προωθούν την ανταγωνιστικότητα. Η επικράτηση νεοφιλελεύθερων και εθνικιστικών λογικών, οδηγεί με μαθηματική ακρίβεια την ΕΕ στην αποσύνθεση. Η παραγωγικότητα της εργασίας στη Γερμανία, έχει αυξηθεί με τον βραδύτερο ρυθμό στην Ευρώπη, ενώ οι γερμανικές επενδύσεις σε παραγωγικό εξοπλισμό έχουν μειωθεί 20%. Η Ευρώπη έχοντας απεμπολήσει προ πολλού  τις ιδρυτικές αρχές και διακηρύξεις της, επιτείνει το αδιέξοδο με την υιοθέτηση νεοφιλελεύθερων και εθνικιστικών αυταπατών και την επιβράβευση πολιτικών διόγκωσης της λιτότητας και μεγέθυνσης της ανεργίας. Είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα της συμμαχίας της ΕΕ στην Ουκρανία, με τα αντιδραστικότατα ακροδεξιά κόμματα (Δεξιός Tομέας, Σβόμποντα), για την επίτευξη της ευρωπαϊκής ένταξής της χώρας.

Η ίδρυση του ΔΝΤ (Διεθνές Νομισματικό Ταμείο) τον Ιούλιο του 1944, ενώ δεν είχε ακόμη λήξει τυπικά ο Β’ Παγκόσμιος Πόλεμος, από 44 χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας, υπό την ηγεμονία της ανερχόμενης τότε δύναμης των ΗΠΑ στο Μπρέττον Γουντς, είχε ως διακηρυγμένο στόχο τη διασφάλιση της σταθερότητας στις διεθνείς πληρωμές και τις διεθνείς κινήσεις κεφαλαίων. Βέβαια η τελική απόφαση ήταν προϊόν συμβιβασμού, αναθέτοντας στο ΔΝΤ τον ρόλο του τελικού πιστωτή για τα εθνικά ελλείμματα με το αμερικάνικο δολάριο στον ρόλο του παγκόσμιου αποθεματικού νομίσματος και μέγιστο τελικό πιστωτή τις ΗΠΑ, ενώ δεν έγινε αποδεκτή η πρόταση του Κέυνς προς την ιδρυτική διάσκεψη, περί εξισορρόπησης των διεθνών πλεονασμάτων αλλά και ελλειμμάτων με αντίστοιχες νομισματικές ανατιμήσεις και υποτιμήσεις. Η λογική της πρότασής του ήταν, ότι δεν αρκεί η σταθερότητα των διεθνών συναλλαγματικών ισοτιμιών αλλά απαιτείται και σταθερότητα των εθνικών εξωτερικών εμπορικών ισοζυγίων, γιατί κάθε εθνική ανισορροπία, είτε έλλειμμα είτε πλεόνασμα, υπονομεύει τη σταθερότητα των νομισμάτων και συνεπακόλουθα τη διεθνή σταθερότητα. Αυτή υποσκάπτεται από την ύπαρξη τόσο των πλεονασμάτων όσο και των ελλειμμάτων, με συνέπεια τα ελλείμματα να ωθούν τα αντίστοιχα νομίσματα σε υποτιμήσεις και τα πλεονάσματα σε ανατιμήσεις και για να διατηρηθεί τελικά εξισορροπημένη η λειτουργία της παγκόσμιας οικονομίας, τα ελλείμματα πρέπει να χρηματοδοτούνται από τα πλεονάσματα. Η κατάρρευση του συστήματος συναλλαγματικών ισοτιμιών του Μπρέττον Γουντς το 1973, τροποποίησε στην πράξη τη λειτουργία του ΔΝΤ, που πάραυτα εξακολουθεί να λειτουργεί, αλλά οι αποσταθεροποιητικές συνέπειες από τις διεθνείς ανισορροπίες εξακολουθούν οξυνόμενες, με κύρια ευθύνη των πλεονασματικών χωρών που, παρότι διαθέτουν τα μέσα για διεθνή σταθεροποίηση, επιρρίπτουν το βάρος της προσαρμογής στις ελλειμματικές χώρες, που διαθέτουν ως μόνο πρόσφορο μέσο προσαρμογής τη νομισματική υποτίμηση.

Αναγκαία προϋπόθεση της διεθνούς σταθερότητας, είναι η άμεση ανακύκλωση των πλεονασμάτων, είτε στο εξωτερικό είτε στο εσωτερικό, ενώ σε αντίθετη περίπτωση επιδεινώνεται η παγκόσμια ύφεση, γιατί κάθε μη ανακυκλούμενο πλεόνασμα αποδυναμώνει την παγκόσμια οικονομία με τρόπο αρκετά χειρότερο από οποιοδήποτε έλλειμμα. Ο μόνος αποτελεσματικός τρόπος διόρθωσης των ανισορροπιών στη διεθνή οικονομία, είναι η νομισματική ανατίμηση για τις πλεονασματικές χώρες και η υποτίμηση για τις ελλειμματικές, που πρέπει να συμβαίνουν παράλληλα για αμφίδρομη εξισορρόπηση, αν και αυτή η νομισματική αναπροσαρμογή απαιτεί κάποιο χρόνο. Η Γερμανία σήμερα επιτυγχάνει εμπορικά πλεονάσματα, που κυμαίνονται στο 7,5% του ΑΕΠ της, μη διαβλέποντας οποιαδήποτε αρνητική επίπτωση στους έταίρους’ της, λόγω της ακραίας μερκαντιλιστικής λογικής της, που επαίρονται για το γεγονός. Οι δημιουργηθείσες συνθήκες ασφυξίας στις χώρες της ευρωζώνης, λόγω των γερμανικών πλεονασμάτων, δεν μπορούν να διορθωθούν γι’αυτές με νομισματική ανατίμηση, λόγω του κοινού νομίσματος ευρώ, αλλά με ανακύκλωση των γερμανικών πλεονασμάτων στο εσωτερικό της ευρωζώνης. Ακόμη και αν αιτία των γερμανικών πλεονασμάτων είναι η υψηλότερη παραγωγικότητα, αυτή θα έπρεπε να διαχυθεί στο εσωτερικό της κοινής νομισματικής ζώνης με δημοσιονομικές μεταβιβάσεις πόρων και συνεργατική, και όχι ανταγωνιστική πολιτική, μεταξύ των ‘εταίρων’. Αν όλες οι χώρες-μέλη της ευρωζώνης, ακολουθούσαν την πολιτική του κοινωνικού ντάμπινγκ, με καθήλωση του εργατικού κόστους, για περιορισμό των εισαγωγών και ανάπτυξη των εξαγωγών, θα κατέρρεε οποιαδήποτε έννοια υπερεθνικής οικονομικής συνεργασίας και θα αναβίωνε η επιζήμια διεθνής αντιπαλότητα, μέσω των μερκαντιλιστικών λογικών του παρελθόντος.

Στην Ευρώπη σήμερα η οικονομική ανισότητα δικαιολογείται, από τους ‘φωστήρες’ του νεοφιλελευθερισμού, ως μοιραία, ωφέλιμη και κινητήριος μοχλός της οικονομίας, ενώ στις ΗΠΑ έχει μεγεθυνθεί η κοινωνική πόλωση, λόγω των  παρατηρούμενων φαινομένων του ακραίου πλούτου και της ακραίας φτώχειας. Η όξυνση της εισοδηματικής ανισότητας στις ΗΠΑ κατά τις τρείς προηγηθείσες δεκαετίες, μετά την κατάρρευση του συστήματος του Μπρέττον Γουντς, οδήγησε στην χρηματοπιστωτική-οικονομική κρίση του 2007-8. Πάραυτα στις ΗΠΑ, το 95% του πρόσθετου δημιουργηθέντος εθνικού εισοδήματος, από το 2009 μέχρι σήμερα, κατευθύνθηκε στο πλουσιότερο 1% και 60% αυτού του ποσοστού κατευθύνθηκε στο πλουσιότερο 0,1%, δηλαδή σε όσους έχουν ετήσιο ατομικό εισόδημα μεγαλύτερο του 1,9 εκατομμυρίων δολαρίων. Η συγκρότηση μιας νέας ολιγαρχίας του ακραίου πλούτου και η παρατηρούμενη ακραία ανισότητα, διαβρώνει τα θεμέλια της κοινωνίας και της οικονομίας. Η τωρινή μεγάλη πόλωση, θεωρείται παρόμοιου επιπέδου με αυτήν του 1928, προ της μεγάλης κρίσης-ύφεσης του 1929-30, με ότι αυτό συνειρμικά ανακαλεί στη μνήμη μας. Ο παγκοσμιοποιημένος χρηματιστικός καπιταλισμός του 21^ου αιώνα, αναφέρεται ευθέως στα πρότυπα του άγριου καπιταλισμού του 19^ου αιώνα, όπως έχει ιστορικά αποτυπωθεί στα βιβλία οικονομικής ιστορίας και των κλασικών του μαρξισμού. Η τωρινή κρίση, επιτρέπει τη συσσώρευση πρόσθετων εισοδημάτων και πλούτου από το πλουσιότερο 1% του πληθυσμού, ενώ το υπόλοιπο 99% αισθάνεται τη ραγδαία επιδείνωση και συρρίκνωση της κοινωνικής του ευημερίας και θέσης. Η παραγωγή νέου πλούτου δεν βασίζεται πλέον στην παραγωγική επένδυση του κεφαλαίου και στη δημιουργία νέων επιχειρήσεων, αλλά στην αρπακτική συσσώρευση και αναπαραγωγή πλασματικού και εικονικού χρήματος μέσω της συνεχούς δημιουργίας παράγωγων ‘προϊόντων’ και πυραμίδων της ‘σύγχρονης’ χρηματοοικονομικής μηχανικής.

Η μοίρα των ανθρώπων που σπουδάζουν και αποκτούν πτυχία και μεταπτυχιακούς τίτλους, είναι η μαζική ανεργία και η υποαπασχόληση, συχνά σε άσχετες με τα προσόντα τους εργασίες όπου αποκρύπτουν τις  σπουδές τους, αν και η απόκτηση επιπλέον ανώτατης μόρφωσης υποτίθεται ότι εξοπλίζει τους κοινωνικά αδύναμους στην επαγγελματική σταδιοδρομία, παρατηρούμενης μιας πρωτόγνωρης τεράστιας σπατάλης ανθρώπινου και κοινωνικού δυναμικού. Η ασυδοσία του πλούτου και του χρήματος, ακυρώνει τη δημοκρατία και η ραγδαία επιδεινούμενη εισοδηματική ανισότητα, υποσκάπτει τις βάσεις της κοινωνίας. Η ανισότητα δεν επιφέρει την ανάπτυξη, αλλά την καταστέλλει και η έκρηξη των παγκόσμιων  ανισοτήτων έχει ανυπολόγιστες συνέπειες στο παρόν αλλά και στο μέλλον. Έχει υπολογισθεί ότι οι αμερικανικές εισοδηματικές ανισότητες, υπερβαίνουν και αυτές της Λατινικής Αμερικής. Στη Βενεζουέλα π.χ. το πλουσιότερο εισοδηματικά 20% έχει εισόδημα οκταπλάσιο του κατώτερου 20% και στις ΗΠΑ το πλουσιότερο 20% έχει δεκαεξαπλάσιο εισόδημα από το κατώτερο 20%, ενώ ποσοστό μεγαλύτερο του 20% των παιδιών στις ΗΠΑ ζει σε συνθήκες ακραίας φτώχειας. Ακόμη και το ΔΝΤ, σε πρόσφατη μελέτη, διαπιστώνει στενή σχέση μεταξύ της οικονομικής ανισότητας  και της οικονομικής αστάθειας, γεγονός που αγνοείται επιδεικτικά από την άρχουσα τάξη του χρήματος. Ο ετήσιος εργατικός πραγματικός μισθός στις ΗΠΑ, σε σημερινές τιμές, από 33.880 δολάρια το 1968 έχει μειωθεί σε 32.980 δολάρια το 2011. Όταν ο οικονομικός ρυθμός επιβραδύνεται, μεγεθύνονται οι αρπακτικές μεταβιβάσεις εισοδήματος από τα κατώτερα προς τα ανώτερα εισοδηματικά στρώματα, ενώ όσο ο πλούτος συσσωρεύεται η φτώχεια επεκτείνεται, αποσταθεροποιώντας την κοινωνία και την οικονομία. Βέβαια οι νεοφιλελεύθεροι ‘φωστήρες’, εξακολουθούν να διατείνονται ότι η κρίση αποτελεί ευκαιρία θετικής ‘εξυγίανσης’ και ‘μεταρρυθμίσεων’, αποφεύγοντας να θίξουν το ζήτημα της ανισότητας και βρίσκοντας την ύπαρξη θετικών πλευρών από την μεγεθυνόμενη οικονομική και κοινωνική πόλωση, μέσα στην ιδεοληψία τους.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

Σύστημα Αμοιβής Νοσοκομείων και δημόσια παροχή υπηρεσιών υγείας

Σύστημα Αμοιβής Νοσοκομείων και δημόσια παροχή υπηρεσιών υγεία

       Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου*  και Μαριγούλας Ζούπα** 28/12/2014 

Το Σύστημα Αμοιβής Νοσοκομείων (ΣΑΝ) είναι ένα καθολικό σύστημα αμοιβών εθνικής εμβέλειας, που βασίζεται στην μέθοδο των ομοειδών διαγνωστικών κατηγοριών (DRGs), αντιγράφοντας το γερμανικό σύστημα κοστολόγησης και κατανομής αμοιβής  μεταξύ νοσοκομείων. Ο υποτιθέμενος στόχος του, είναι η χρήση διεθνώς αναγνωρισμένων ορθολογικών και δίκαιων αξιολογικών κριτηρίων (π.χ. αριθμός και βαθμός δυσκολίας διενεργούμενων ιατρικών πράξεων, πολυπλοκότητα περιστατικών κλπ), για την κατανομή αμοιβών μεταξύ των νοσοκομείων  και όχι μόνο το πλήθος των ιατρικών πράξεων, ενώ προβλέπεται να συμπεριλάβει και την μισθοδοσία των γιατρών όταν εφαρμοσθεί πλήρως. Σύμφωνα με την αιτιολογική έκθεση του νομοσχεδίου, το ΣΑΝ θα εφαρμοσθεί πιλοτικά σε επιλεγμένα νοσοκομεία από 1/1/2015, με πρόβλεψη την πλήρη εφαρμογή του σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας από 1/1/2017, όντας το αποκλειστικό σύστημα κατανομής και αμοιβής των νοσοκομείων από πόρους  προερχόμενους από τον κρατικό προϋπολογισμό και τα ασφαλιστικά ταμεία. Από το ΣΑΝ θα εξαιρούνται η παροχή ιατρικών υπηρεσιών στα ψυχιατρικά νοσοκομεία, τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων και σε μονάδες και κέντρα  αποκατάστασης. 

Ακόμη, η αιτιολογική έκθεση καθορίζει ότι για την υποστήριξη του ΣΑΝ, συστήνεται η Ε.Σ.Α.Ν. ΑΕ που επιλέγεται για την ευελιξία, την οικονομική διαφάνεια και τη δυνατότητα συμμετοχής  ιδιωτικών φορέων στα όργανά της.  Με τη συμμετοχή όλων των εμπλεκόμενων φορέων (δημόσιων και ιδιωτικών), υποτίθεται ότι εξασφαλίζεται η βιωσιμότητα του ΣΑΝ ως μια βιώσιμη και οικονομική ανεξάρτητη ΑΕ, χωρίς την επιβάρυνση του κρατικού προϋπολογισμού. Ως στόχος της ΑΕ, ορίζεται η δημιουργία, ανάπτυξη και διαρκής επικαιροποίηση του ΣΑΝ με τη συνεργασία του ΚΕΣΥ για τη διαμόρφωση και κωδικοποίηση των ιατρικών πράξεων και της λίστας ταξινόμησης των ασθενειών ICD. Για την επίτευξη του στόχου, τα νοσοκομεία είναι υπόχρεα στην αποστολή των διοικητικών και ιατρικών στοιχείων του ασθενούς (δεδομένα και αιτία εισαγωγής, εξιτήριο κλπ) και τα ασφαλιστικά ταμεία στην αποστολή αρχείων κόστους νοσηλείας και θεραπείας. Η ΑΕ θα διαμορφώνει την τελική κατανομή της αμοιβής, ανά περιστατικό ασθενούς, μετά από  επεξεργασία των στοιχείων και θα καταρτίζει ετήσια βάση δεδομένων σχηματισμού κριτηρίων του ΣΑΝ  για το προσεχές έτος.

Η λειτουργία της ΕΣΑΝ ΑΕ, έχει σαφή ιδεολογικό προσανατολισμό και πολιτικούς στόχους, στοχεύοντας στην εξυπηρέτηση συγκεκριμένων οικονομικών συμφερόντων. Η κύρια στόχευσή της είναι η συρρίκνωση του κοινωνικού κράτους πρόνοιας, προωθώντας την αναδιανομή των διατιθέμενων για την υγεία δημοσιονομικών πόρων προς τα δραστηριοποιούμενα στην υγεία μεγάλα επιχειρηματικά συμφέροντα, που προσδοκούν στην αύξηση του μεριδίου τους επί των κρατικών δαπανών υγείας, ενώ το υπουργείο Υγείας αυτοπεριορίζεται σε ένα ρόλο επόπτη και ρυθμιστή των ιδιωτικών συμφερόντων. Με πρόσχημα την ανάγκη κοστολόγησης των δαπανών στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας, προς υποτιθέμενη υπεράσπιση του δημόσιου συμφέροντος, δίνεται εξουσία σε μια ΑΕ να διαχειρίζεται κεφάλαια που δεν της ανήκουν και να τα μεταφέρει εκεί που αυτή κρίνει. Με αυτό τον τρόπο, η ΑΕ αποκτά πολιτική και οικονομική εξουσία, ενώ ο υποτιθέμενος σκοπός ίδρυσης της είναι άλλος. Συγκεκριμένα, οι κύριοι στόχοι της ΕΣΑΝ ΑΕ είναι οι εξής:

-Η δήθεν δίκαιη διαχείριση των δημοσιονομικών πόρων, προς τα δημόσια νοσοκομεία και τις ιδιωτικές κλινικές. Εμμέσως, πλην σαφώς, υπονοείται ότι η μέχρι σήμερα άδικη  κατανομή των χρημάτων του ΕΣΥ εις βάρος των ιδιωτικών συμφερόντων στον χώρο της Υγείας, θα αποκατασταθεί. Η δήλωση ‘ισότιμης’ αντιμετώπισης των ιδιωτικών συμφερόντων με το ΕΣΥ, θα επιφέρει μια μεγάλη αναδιανομή των δημοσιονομικών πόρων υπέρ των δραστηριοποιούμενων στον υγειονομικό τομέα μεγάλων ιδιωτικών συμφερόντων.

-Η στόχευση για καλύτερη παροχή υπηρεσιών Υγείας, μέσω της καλλιέργειας και ανάπτυξης του ‘υγιούς ανταγωνισμού’. Η επιθετική αυτή λέξη, φετίχ για τους νεοφιλελεύθερους ‘φωστήρες’, έχει φορτισθεί έντονα αρνητικά προϊδεάζοντας για τις πραγματικές επιδιώξεις τους. Η υγεία θα πάψει να αντιμετωπίζεται ως ένα δημόσιο και κοινωνικό αγαθό, αλλά θα λειτουργεί ως ένα οποιοδήποτε εμπόρευμα που θα υπόκειται στους κανόνες του ‘ανόθευτου’ ανταγωνισμού της αγοράς.

-Η χάραξη της διαχείρισης και της πολιτικής στον χώρο της Υγείας. Είναι σαφές ότι το υπουργείο Υγείας θα έχει διεκπεραιωτικό ρόλο επόπτη, αποσυρόμενο από τον σχεδιασμό και την υλοποίηση του δημόσιου κοινωνικού αγαθού της Υγείας, για λογαριασμό του κράτους και του κοινωνικού συνόλου.

Η εμπλοκή των ιδιωτών στη χρηματοοικονομική διαχείριση του τομέα της υγείας, θα σημάνει μεγάλη συρρίκνωση του κοινωνικού κράτους πρόνοιας, αφού έχοντας ίδια συμφέροντα θα συγκαθορίζουν τη χάραξη της πολιτικής και των τιμών των νοσοκομείων. Τα νοσοκομεία, στην προσπάθειά τους να επιβιώσουν, θα επιλέγουν ασθενείς,  θα προωθούν πολλούς προς την πρωτοβάθμια περίθαλψη, θα μειώνουν την μέση ημερήσια νοσηλεία κλπ, ενώ υπάρχει μεγάλο ενδεχόμενο παύσης λειτουργίας αρκετών που δεν θα αντέξουν τον ανταγωνισμό. Ο τρόπος εφαρμογής των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων, καταδεικνύει  την προσπάθεια λειτουργίας τους ως εργαλείο εξυπηρέτησης των μεγάλων ιδιωτικών συμφερόντων ενός σχεδόν φιλελεύθερου συστήματος υγείας, αντί της λειτουργίας τους ως εργαλείο ορθής οικονομικής διαχείρισης ενός αποκλειστικά δημόσιου συστήματος υγείας με καθολική και ισότιμη υγειονομική περίθαλψη του πληθυσμού. Η επιλογή της ΑΕ, με πρότυπο την γερμανική  ΙnEK, με αναπτυγμένο τον ιδιωτικό φορέα, υποδηλώνει ότι μηχανισμός στήριξής του συστήματος θα είναι ο ιδιωτικός τομέας, με συνέπεια τη θεώρηση της υγείας ως προϊόντος και όχι ως δημόσιου αγαθού. Εξάλλου στη Γερμανία, το σύστημα  των DRGs χρησιμοποιείται  κυρίως για την τιμολόγηση των υπηρεσιών υγείας και όχι ως εργαλείο έλεγχου της νοσοκομειακής δαπάνης. Η εφαρμογή τους  έχει μειώσει μεν τα έξοδα των νοσοκομείων, αλλά είναι αβέβαιη η συμβολή τους στην αποτελεσματικότητα και την ποιότητα των νοσοκομειακών υπηρεσιών.  Αντίστοιχοι της ΕΣΑΝ ΑΕ μηχανισμοί άλλων χωρών  (ΗΠΑ, Γερμανία, Ολλανδία), έχει διαπιστωθεί ότι έχουν αυξήσει το διοικητικό κόστος της υγείας κατά 25%, ενώ μηχανισμοί άλλων χωρών με απλούστερο τρόπο χρηματοδότησης (Καναδάς) έχουν αυξήσει το κόστος κατά 15%, με προφανή συνέπεια την επιβάρυνση των δαπανών υγείας και των ελλειμμάτων των νοσοκομείων. Επίσης, η μελλοντική συμπερίληψη των ιατρικών αμοιβών στο ΣΑΝ, θα καταστήσει τους γιατρούς ‘κυνηγούς’ των κερδοφόρων και ακριβών περιστατικών, με προφανές αποτέλεσμα ασθενείς με χρόνιες νόσους ή ιατρικά περιστατικά μη προσοδοφόρα για τα νοσοκομεία, να πληρώνουν μέρος των νοσηλίων ή να προωθούνται περαιτέρω για περίθαλψη στον ιδιωτικό τομέα.

Συνέπεια του ΣΑΝ, θα είναι η περαιτέρω όξυνση του υπάρχοντος ανταγωνισμού στις ιδιωτικές δομές, μεταξύ μεγάλων επιχειρηματικών ιατρικών κέντρων και μικρών ιδιωτικών κλινικών, αλλά και η πρόκληση απεινούς ανταγωνισμού στο δημόσιο τομέα μεταξύ κλινικών και νοσοκομείων και μεταξύ δημόσιων νοσοκομείων και των απομεινάντων μεγάλων ιδιωτικών ιατρικών κέντρων. Ο ασθενής θα βρίσκεται σε μια διαρκή αναζήτηση για το τι και ποιος χρηματοδοτείται από την ΕΣΑΝ ΑΕ, η οποία θα παρέχει ένα ανεπαρκές ποσό χρηματοδότησης, εξαναγκαζόμενος να πληρώσει τη διαφορά με δικούς του πόρους. Με τον τρόπο αυτό, επιχειρείται η πλήρης αποδόμηση της δημόσιας δωρεάν υγείας και η πλήρης φιλελευθεροποίηση του συστήματος υγείας υπέρ των μεγάλων ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιριών. Ο νεοφιλελεύθερος χαρακτήρα των ‘μεταρρυθμίσεων’ στο χώρο της υγείας, γίνεται πλέον απροκάλυπτος. Ενώ μέχρι σήμερα τα νομοσχέδια της υγείας χρησιμοποιούσαν ως πρόσχημα υπαρκτά προβλήματα και δυσλειτουργίες του παρελθόντος (πχ κατακερματισμός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας), προωθώντας ταυτόχρονα μια ‘καλυμμένη’ νεοφιλελεύθερη ‘συνταγή’ συρρίκνωσης του δημόσιου τομέα, περικοπών των δημόσιων δαπανών και ιδιωτικοποιήσεων, η ‘μεταρρύθμιση’ της ΕΣΑΝ ΑΕ, εγκαθιστά και προσπαθεί να μονιμοποιήσει ένα άκρως νεοφιλελεύθερο πλαίσιο κοστολόγησης και χρηματοδότησης των δημόσιων νοσοκομείων, απαραίτητο για μια ιδιωτικοποιημένη αγορά υγείας. Μέσω του νέου συστήματος κοστολόγησης των νοσηλευτικών υπηρεσιών, συστηματοποείται η ευρεία μεταφορά πόρων από το δημόσιο στον ιδιωτικό τομέα και οριοθετείται η ‘αγορά της υγείας’, στη βάση των όρων του ανεξέλεγκτου ανταγωνισμού μεταξύ δημοσίου και ιδιωτών, σε βάρος των ασθενών και του Δημόσιου Συστήματος Υγείας.

Αυτό που χρειάζεται η Ελλάδα, είναι ένας καινούργιος σχεδιασμός της Υγείας συνολικά, ανατρέποντας τις τραγικές κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες που δημιουργήθηκαν από την εφαρμογή των καταστρεπτικών, αντικοινωνικών και νεοφιλελεύθερων πολιτικών, κατ’ επιταγή των ‘μνημονίων’. Είναι αναγκαία μια άλλη φιλοσοφία, που θα βασίζεται στη δημόσια και δωρεάν φροντίδα Υγείας καθολικής κάλυψης με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό, που θα είναι ποιοτικά αναβαθμισμένη και θα ανταποκρίνεται σε υψηλού επιπέδου standards.  

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr,website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr

Περί νεοφιλελεύθερων μυθοπλασιών για τη δημοσιονομική κρίση χρέους

Περί νεοφιλελεύθερων μυθοπλασιών για τη δημοσιονομική κρίση χρέους

Του Καλλίνικου Νικολακόπουλου* 14/12/2014

Στην Ελλάδα έχει εμπεδωθεί ο μύθος της νεοφιλελεύθερης αφήγησης, που παρουσιάζει την αποκρουστική εικόνα ενός Γολιάθ ‘υπερτροφικού’ και ‘αδηφάγου’ κράτους, με υπερπληθώρα άχρηστων δημοσίων υπαλλήλων. Τα πρόσφατα όμως στατιστικά στοιχεία του ΟΟΣΑ για το 2013, κατατάσσουν τη χώρα μας στην 31^η θέση μεταξύ των 33 χωρών-μελών του με τον μικρότερο αριθμό δημοσίων υπαλλήλων, ως ποσοστό του οικονομικά ενεργού πληθυσμού. Συγκεκριμένα, το ποσοστό των ελλήνων δημοσίων υπαλλήλων ανέρχεται σε 8,5% του οικονομικά ενεργού πληθυσμού, ενώ ο μέσος όρος των χωρών του ΟΟΣΑ είναι 15,5%. Ο αντίστοιχος μέσος όρος των χωρών της ευρωζώνης είναι 17%, ενώ σε χώρες του ‘σκληρού’ πυρήνα του βορρά είναι 17,5% στο Βέλγιο, 13% στην Ολλανδία και 10,5% στη Γερμανία. Οι χώρες της περιφέρειας-νότου της ευρωζώνης παρουσιάζουν ποσοστά 14% στην Ιταλία, 13% στην Ισπανία και 12,5% στην Πορτογαλία αντίστοιχα. Σε χώρες της ΕΕ τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 17,5% στη Βρετανία, 26% στη Σουηδία και προσεγγίζει το 30% στις Σουηδία και Δανία, ενώ στην μητρόπολη του καπιταλισμού ΗΠΑ είναι 14,9%. Το κόστος της δημόσιας διοίκησης της χώρας μας είναι 12,4% του ΑΕΠ, όταν ο μέσος όρος της ευρωζώνης ανέρχεται σε 21,4%. Τα αντίστοιχα ποσοστά σε χώρες του ευρωπαϊκού κέντρου-βορρά ανέρχονται σε 28,5% στην Ολλανδία, 25,2% στη Φινλανδία, 24,8% στις Γαλλία και Βέλγιο, 20% στη Γερμανία και 18,7% στην Αυστρία. Σε χώρες της ευρωπαϊκής περιφέρειας-νότου τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 19,7% στην Ισπανία, 19,2% στην Ιταλία, 18,2% στην Πορτογαλία και 16,3% στην πρώην ‘κελτική τίγρη’ του νεοφιλελευθερισμού Ιρλανδία.  

Το ‘ιδεολογικό’ κατασκεύασμα του νεοφιλελευθερισμού,  εντοπίζει ως παθογένεια της ελληνικής οικονομίας τον ‘υπερμεγέθη’ δημόσιο τομέα εντελώς ατεκμηρίωτα, εμμένοντας σε μία πολιτική που βασίζεται στη διαρκή περικοπή του αριθμού των δημοσίων υπαλλήλων και περιστολή των δημοσίων δαπανών, ‘ενθαρρύνοντας’ την ιδιωτικοποίηση των πάντων. Στην πραγματικότητα, αυτή η πολιτική δεν ‘απελευθερώνει’ τον ιδιωτικό τομέα από τον εναγκαλισμό του δημοσίου, αλλά λειτουργεί ανατροφοδοτώντας διαρκώς και αέναα το καθοδικό σπιράλ της δυσπραγίας και της οικονομική ύφεσης, με τη συρρίκνωση της ενεργής ζήτησης. Οι δημόσιες δαπάνες συρρικνώνονται, ειδικά αυτές που αφορούν στην κοινωνική προστασία, και οι κοινωνικές παροχές, χαρακτηριζόμενες ως ‘παρασιτικές’, περικόπτονται συνεχώς για να περιορισθεί το μέγεθος του κράτους στην οικονομία. Ενώ οι κοινωνικές δαπάνες στο σύνολο της ευρωζώνης ανέρχονται στο 15,9% του ΑΕΠ, στη χώρα μας είναι 13,5%. Τα αντίστοιχα ποσοστά χωρών της ευρωζώνης είναι 19,1% στη Γαλλία, 17,1% στην Ολλανδία, 16,9% στη Γερμανία, 16,4% στην Αυστρία και 15,9% στη Φινλανδία. Οι ευρωπαϊκές χώρες ‘πρότυπα’, με αντίστοιχα ποσοστά κοινωνικών δαπανών του ΑΕΠ κατά τους νεοφιλελεύθερους ‘φωστήρες’, είναι η Λετονία με 11,3%, η Ρουμανία με 8,7%, η Λιθουανία με 8,1% και η Βουλγαρία με 7,6%. Οι προβληματικότερες χώρες, είναι αυτές με το μικρότερο ποσοστό, ως προς το ΑΕΠ, κοινωνικών δαπανών που πάραυτα δεν μπορούν να εξέλθουν από τον φαύλο κύκλο της υπανάπτυξης. Υπάρχουν χώρες με πληθυσμιακό μέγεθος μικρότερο της Ελλάδας (π.χ. Βέλγιο, Φινλανδία), με μεγαλύτερες ποσοστιαίες κοινωνικές δαπάνες, που η πραγματοποίησή τους δεν αντιμετωπίζεται ως ‘αντι-οικονομική’ αλλά ως προϋπόθεση επίτευξης υψηλών οικονομικών επιδόσεων. 

Η υποτιθέμενη ‘υπερφορολόγηση’ των επιχειρήσεων και του πλούτου, για να δικαιολογηθεί η επενδυτική καχεξία στην Ελλάδα, είναι ένας ακόμη διαδεδομένος μύθος του νεοφιλελευθερισμού. Ενώ όμως ο μέσος όρος της φορολόγησης του πλούτου στην ευρωζώνη είναι 12,5% του ΑΕΠ, στην Ελλάδα ανέρχεται μόλις και μετά βίας στο 10%, σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία της Eurostat.  Τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 16,9% στο Βέλγιο, 16,4% στη Φινλανδία, 15% στην Ιταλία, 14,4% στο Λουξεμβούργο, 13,6% στις Ιρλανδία και Αυστρία και 12,4% στις Γερμανία και Γαλλία, ενώ είναι 31,4% στη Δανία, 15,2% στη Βρετανία και 12,9% στις ΗΠΑ. Στην Ελλάδα έχουν βαπτισθεί ως ‘υπερφορολόγηση’, η φοροαποφυγή, η φοροδιαφυγή, η αποφορολόγηση και η υποφορολόγηση. Το δημόσιο χρέος είναι το παρελθόν σωρευτικό έλλειμμα των κρατικών οικονομικών απολογισμών, δηλαδή η υστέρηση των πραγματοποιηθέντων δημοσίων εσόδων έναντι των δημοσίων δαπανών. Ενώ το ποσοστό των ελληνικών δημοσίων δαπανών προσέγγιζε τον αντίστοιχο ποσοστιαίο μέσο όρο της ΕΕ, τα ποσοστό των ελληνικών δημοσίων εσόδων παρουσίαζε έντονα και χαρακτηριστικά ακραία υστέρηση έναντι του αντίστοιχου ποσοστιαίου μέσου όρου της ΕΕ. Ο μέσος όρος της υστέρησης των ελληνικών δημοσίων εσόδων από αυτά της ΕΕ, ανερχόταν στις 7 ποσοστιαίες μονάδες του ΑΕΠ, τη δεκαπενταετία που προηγήθηκε της εκδήλωσης της κρίσης, ενώ η απόκλιση των φορολογικών εσόδων προσέγγιζε τις δέκα ποσοστιαίες μονάδες του ΑΕΠ. Η πραγματοποίηση αυτών των χαρακτηριστικών υστερήσεων, κάνει εμφανέστατο το γεγονός της πραγματικής υποφορολόγησης του πλούτου στη χώρα μας, υποδηλώνοντας τη γενναιόδωρη συμπεριφορά του αστικού μπλοκ εξουσίας έναντι των παραδοσιακών κοινωνικών στηριγμάτων του εργοδοτών και αυτοαπασχολούμενων κάθε μεγέθους, που φοροδιέφευγαν προκλητικά όταν δεν είχαν θεσπισμένη νόμιμη φοροαποφυγή και απολάμβαναν μια ιδιότυπη φορολογική ασυλία.  

Η καταστροφική διαχείριση της ευρωπαϊκής κρίσης, της οποίας η ελληνική είναι μέρος, από τις νεοφιλελεύθερες ευρωπαϊκές ελίτ, με τη συμμετοχή και συνενοχή στην περίπτωση της Ελλάδας των εγχώριων ελίτ, αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα προσπάθειας υπέρβασής της υπέρ του  κεφαλαίου και εις βάρος των δυνάμεων της εργασίας. Όταν ακόμη και το ΔΝΤ, είχε προτείνει το 2010 την απομείωση-‘κούρεμα’ του ελληνικού δημόσιου χρέους, για να καταστεί διαχειρίσιμο, οι ευρωπαϊκές ελίτ μετέφεραν μέσω των ‘μνημονίων’ το μεγαλύτερο μέρος του χρέους, που οφειλόταν στα ευρωπαϊκά ιδιωτικά χρηματοπιστωτικά ιδρύματα, στις χώρες-μέλη για να τα διασώσουν από τις ενδεχόμενες απώλειες. Κύριο επιχείρημα για αποφυγή του ‘κουρέματος’, ήταν η δέσμευση ότι οι ευρωπαϊκές κεντρικές τράπεζες θα απέσυραν από την κυκλοφορία τα ελληνικά κρατικά ομόλογα μη ζητώντας την αποπληρωμή τους. Αντίθετα οι κεντρικές τράπεζες, δεν τήρησαν αυτή τη δέσμευση και προέβησαν σε αθρόες κερδοσκοπικές κινήσεις επί των ελληνικών ομολόγων, επιδεινώνοντας περαιτέρω τη θέση της Ελλάδας.

Η ευρωπαϊκή νεοφιλελεύθερη μυθοπλασία, διατείνεται ότι για το αδιέξοδο στο οποίο οδηγούν την ευρωζώνη, με τις επιλογές της εμμονικής λιτότητα και ύφεσης, δεν ευθύνονται οι επιλογές τους, αλλά οι ελλειμματικές χώρες της ευρωπαϊκής περιφέρειας- νότου. Σύμφωνα με τη νεοφιλελεύθερη συλλογιστική, ο κίνδυνος διάλυσης της ευρωζώνης δεν προέρχεται από την ολέθρια διαχείριση της ευρωπαϊκής κρίσης χρέους, αλλά από τα ‘ασθενή’ μέλη της ΟΝΕ. Ο ‘τυφώνας’ της λιτότητας και τρομακτικής ανεργίας, δεν πλήττει πλέον μόνο τις ελλειμματικές και υπερχρεωμένες χώρες της ευρωζώνης, αλλά έχει επεκταθεί βαθμιαία στις πλεονασματικές και πιστώτριες χώρες του ευρωπαϊκού κέντρου-βορρά. Η απλή λογική υποδεικνύει, ότι εφόσον τα 2/3 των επιτευχθέντων γερμανικών εμπορικών πλεονασμάτων προέρχονται από την ευρωζώνη, η ραγδαία συρρίκνωση της ενεργής ζήτησης, μέσω πολιτικών εσωτερικής υποτίμησης, των ελλειμματικών χωρών θα μειώσει σε μεγάλο βαθμό τη δυνατότητα απόσπασης πλεονασμάτων. Η εφαρμογή των υφεσιακών συνταγών, επιρρίπτει το κόστος της ‘προσαρμογής’ σε όσους δεν έχουν  ευθύνη, προσπαθώντας να μη θίξει τις πραγματικά υπεύθυνες νεοφιλελεύθερες ελίτ που έχουν  αναλάβει εργολαβικά την διεκπεραίωση της ‘κάθαρσης’. Η τιμωρητική λογική, ωθεί στην ανεργία διαρκώς μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού και στον παροπλισμό παραγωγικό κεφάλαιο και εξοπλισμό, όταν είναι γνωστό ότι η αποτελεσματικότητα-αποδοτικότητα των οικονομικών συστημάτων, σύμφωνα και με την κλασική-νεοκλασική και κεϋνσιανή θεώρηση, επιτυγχάνεται με την πλήρη απασχόληση και την αξιοποίηση και των λιγότερο αποδοτικών παραγωγικών συντελεστών. 

Στην ευρωζώνη σήμερα το συνολικό εμπορικό ισοζύγιο είναι πλεονασματικό, το δημόσιο έλλειμμα ανέρχεται στο 4,1% του ΑΕΠ και το δημόσιο χρέος στο 95%. Στη χώρα μας, η σωρευτική ύφεση έχει υπερβεί το 25%, η επίσημη ανεργία προσεγγίζει το 30% του οικονομικά ενεργού πληθυσμού (65% στους νέους), οι ιδιωτικές επενδύσεις είναι αρνητικές και οι δημόσιες μειωμένες άνω του 30%, ενώ το δημόσιο χρέος έχει υπερβεί το 175% του ΑΕΠ. Οι οικονομικές πολιτικές που επιβλήθηκαν από τις ευρωπαϊκές νεοφιλελεύθερες ελίτ, όχι μόνο δεν ελαφρύνουν την κρίση και τις συνέπειές της, αλλά την επιδεινώνουν περαιτέρω καθιστώντας την ουσιαστικά ανεπίλυτη για τις δυνάμεις της εργασίας. Οι όποιες ελληνικές ιδιομορφίες είχαν προταχθεί, καθώς και άλλων υπερχρεωμένων χωρών της περιφέρειας, έχει αποδειχθεί ότι ήταν το πρόσχημα για να επιβληθεί η νεοφιλελεύθερη ατζέντα των κυρίαρχων ελίτ περί μη ύπαρξης εναλλακτικής (TINA- There Is No Alternative). Οι περικοπές δημοσίων δαπανών και εισοδημάτων, η πρόταξη της ανταγωνιστικότητας και η ‘εξυγίανση’ μέσω εσωτερικής υποτίμησης, καθώς και η συρρίκνωση του εθνικού εισοδήματος με την καταρρέουσα οικονομία σε ύφεση και υπερχρεωμένη και τη ζήτηση εξασθενημένη, είναι προμελετημένο έγκλημα. Η επιβαλλόμενη άσκηση αντικυκλικών πολιτικών επέκτασης της οικονομικής δραστηριότητας, που θα μεγέθυνε το ΑΕΠ μειώνοντας και πληθωρίζοντας το χρέος, αγνοήθηκε επιδεικτικά.

Το ελληνικό πρόβλημα, δεν είναι τελικά διαφορετικό από το ισπανικό, το ιρλανδικό, το πορτογαλικο κλπ. Ενώ στην περίπτωση της χώρας μας, η υπερχρέωση ήταν απευθείας του δημόσιου τομέα, στις άλλες περιπτώσεις ξεκίνησε από τον ιδιωτικό τομέα, ειδικότερα τον τραπεζικό-χρηματοπιστωτικό, για να καταλήξει όμως επίσης ως πρόβλημα δημόσιας υπερχρέωσης. Οι χρηματοπιστωτικές ‘φούσκες’ δημιουργήθηκαν από τον ιδιωτικό τομέα, ενώ το κράτος επιστρατεύθηκε για τη διάσωσή του επωμιζόμενο τα χρέη του. Στην Ελλάδα έχουμε έναν ιδιωτικό τομέα που είναι εξαιρετικά κρατικοδίαιτος, ενώ η δημοσιονομική κρίση υπήρξε σε όλες τις χώρες δευτερογενής, και όχι πρωτογενής, συνέπεια της κρίσης του ιδιωτικού χρηματοπιστωτικού τομέα. Ενώ οι τράπεζες και τα χρηματοπιστωτικά ιδρύματα δημιούργησαν την κρίση, με την υπεραφθονία χορήγησης επισφαλών δανείων και τη δημιουργία αμέτρητων παράγωγων προϊόντων χρηματοοικονομικής ‘μηχανικής’, απαίτησαν και επέβαλαν τη διάσωσή τους από τα κράτη με χρήματα των φορολογουμένων που αφαιρέθηκαν από παραγωγικές οικονομικές δραστηριότητες, επιφέροντας πανευρωπαϊκά την ύφεση. Παρά το αδιαμφισβήτητο γεγονός, της ευθύνης του ιδιωτικού χρηματοπιστωτικού τομέα στη δημιουργία των  ελλειμμάτων και την υπερχρέωση των οικονομιών, η νεοφιλελεύθερη μυθοπλασία ενοχοποιεί τον δημόσιο τομέα που τάχα είναι υπερδιογκωμένος και παρασιτικός πανευρωπαϊκά και επιβαρύνει το κόστος λειτουργίας και την ανταγωνιστικότητα του ΄καλού’ και ‘αγγελικού’ ιδιωτικού τομέα! Με τον τρόπο αυτό, ο χρηματοπιστωτικός τομέας ‘ρούφηξε’ όλη τη ρευστότητα της οικονομίας και μετέτρεψε τα κράτη σε τυφλά όργανα εξυπηρέτησής του, σε βάρος βέβαια της πραγματικής παραγωγικής οικονομικής δραστηριότητας.   

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

Μορφές χρηματοδότησης και αποζημίωσης νοσηλευτικών ιδρυμάτων και ελληνική πραγματικότητα

             Μορφές χρηματοδότησης και αποζημίωσης νοσηλευτικών ιδρυμάτων 

                                               και ελληνική πραγματικότητα

                        Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Λεμονιάς Χυδίρογλου** 10/12/2014

Οι μεταρρυθμίσεις των μεθόδων χρηματοδότησης των νοσοκομείων, αποτελούν σημαντικό ζήτημα για τα συστήματα υγείας,  λόγω της επιβάρυνσης και των κρατικών προϋπολογισμών. Οι αποζημιώσεις,  συνδέθηκαν  µε την αύξηση των δαπανών υγείας και αποτέλεσαν θέμα συζήτησης διεθνώς. Η αποζημίωση των νοσοκομείων ίσως είναι το σημαντικότερο ζήτημα της πολιτικής υγείας, γιατί ο όγκος των δαπανών της νοσοκομειακής περίθαλψης προσεγγίζει το μισό των συνολικών δαπανών υγείας. Στις περισσότερες χώρες, η αποζημίωση των νοσοκομείων στηρίζεται σε ευέλικτα συστήματα χρηματοδότησης με την αντίληψη της ορθολογικής διαχείρισης και της αποδοτικότητας. Ο βασικός διαχωρισμός των μεθόδων αποζημίωσης, έχει σχέση με τον χρόνο πληρωμής, ενώ  οι επικρατέστερες  μέθοδοι χρηματοδότησης των νοσοκομείων, είναι η αναδρομική ή προοπτική αποζημίωση. Η αναδρομική αποζημίωση, περιλαμβάνει την πληρωμή µε ημερήσιο νοσήλιο και κατά πράξη, ενώ  η προοπτική  αποζημίωση περιλαμβάνει την πληρωμή µε σφαιρικό προϋπολογισμό και  ανά διάγνωση.

Το ημερήσιο νοσήλιο, είναι η  ημερήσια πληρωμή που καταβάλλεται από τον ασθενή ή τον ασφαλιστικό του φορέα ή τον κρατικό προϋπολογισμό για κάθε ημέρα νοσηλείας και εμπεριέχει τις ιατρικές, νοσηλευτικές και εργαστηριακές εξετάσεις και  διακρίνεται σε κλειστό, ανοιχτό και  σύνθετο νοσήλιο. Η αμοιβή κατά πράξη, είναι απολογιστικός τρόπος αμοιβής των κατά περίπτωση νοσοκομειακών πράξεων και υπηρεσιών, παρέχοντας κίνητρο στον ασθενή να χρησιμοποιεί χωρίς περιορισμούς τις υπηρεσίες. Ο σφαιρικός (συνολικός) προϋπολογισμός, έχει ως  σημείο αναφοράς το παραγόμενο έργο και βασίζεται στη φιλοσοφία της προπληρωμής, που υπολογίζεται για το προσεχές έτος. Οι ομοιογενείς διαγνωστικές κατηγορίες (DRGs), αφορούν στην αποζημίωση του νοσοκομείου, που στηρίζεται στην εκ των προτέρων κοστολόγηση της νοσοκομειακής φροντίδας. Η κοστολόγηση, προκύπτει από την ομαδοποίηση των ασθενειών σε γενικές κατηγορίες και την υποδιαίρεση τους σε διαγνωστικές κατηγορίες. Παράδειγμα  της αμοιβής με βάση το κόστος ανά περίπτωση, αποτελούν οι Ομοειδείς ∆ιαγνωστικές Ομάδες των Ασθενών, τα λεγόμενα DRG’s (Diagnostic Related Groups), επιχειρώντας να δημιουργήσουν µία ομάδα νοσοκομειακών προϊόντων που θα αποζημιώνονται βάσει των αναγκαιούντων για να παραχθούν πόρων. Κάθε μέθοδος αποζημίωσης, εξελίσσεται μαζί  µε την πορεία ανάπτυξης του υγειονομικού συστήματος της κάθε χώρας και παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.

Η υιοθέτηση των DRGs εξασφαλίζει την χρηματοδότηση των νοσοκομείων, βάσει όγκου παρεχόμενων υπηρεσιών, και την  τυποποίηση της  διαδικασίας  αντιμετώπισης  κάθε περιστατικού και του αντίστοιχου κόστους, εξοικονομώντας τους πόρους και διασφαλίζοντας την ποιότητα της παροχής υγειονομικής περίθαλψης με την πραγματοποίηση αξιολόγησης αποδοτικότητας των διαδικασιών. Η καταγραφή  της διάρκειας νοσηλείας, παρέχει κίνητρα για τον περιορισμό του χρόνου νοσηλείας ενώ, μαζί με άλλες μεταβλητές, επιτρέπει την μέτρηση της ποσότητας των πόρων που χρησιμοποιούνται για κάθε περίπτωση νοσηλείας. Παρέχεται  σημαντική βοήθεια  στις διοικήσεις των νοσοκομείων, γιατί τα DRGs συνδυάζουν την ιατρική διάγνωση και τη θεραπεία µε καθορισμένα πρότυπα χρήσης των πόρων, καθιστώντας δυνατό τον έλεγχο των διαγνωστικών διαδικασιών, την παρακολούθηση της κατανάλωσης των φαρμακευτικών προϊόντων και την καλή ή κακή πρακτική στη χρήση των πόρων. Επιτυγχάνεται έτσι, ο περιορισμός του φαινομένου της προκλητής ζήτησης και η προαγωγή της ποιότητας της υγειονομικής περίθαλψης με τη συμμετοχή των  επαγγελματιών υγείας.  Ακόμη, προκύπτουν οφέλη στη λήψη αποφάσεων, τον προγραμματισμό, τον προϋπολογιστικό έλεγχο και την κλινική αξιολόγηση ιατρικών πρακτικών. Το ιατρικό σώμα, καθίσταται υπεύθυνο στην καθημερινή λειτουργία εφαρμόζοντας τα τυποποιημένα προϊόντα στο πλαίσιο της ορθής ιατρικής πρακτικής.

Η υιοθέτηση των ομοιογενών διαγνωστικών κατηγοριών, δημιουργεί τη δυνατότητα ελέγχου και χρησιμοποίησης των αρχείων των ασθενών, επιτρέποντας την ανάλυση της δομής των ασθενών και τη διάκριση των απλών  από τις πολύπλοκες και των φθηνών από τις δαπανηρές περιπτώσεις νοσηλείας. Καθίσταται εύκολη, η   παρατήρηση των  αποκλίσεων μεταξύ ειδικοτήτων και νοσοκομείων και η αναγκαιότητα για ανεύρεση πόρων, συνδέεται µε τον μελλοντικό σχεδιασμό επέκτασης ενός ιατρικού τμήματος ή και νοσοκομείου. Η πληροφόρηση για τη χρησιμοποίηση των πόρων, μπορεί να συμβάλει στην εκτίμηση του κόστους, συντελώντας στην ταχύτητα λήψης των αποφάσεων και τον περιορισμό της γραφειοκρατίας. Η χρησιμοποίηση των πόρων και ειδικότερα ο προσδιορισμός του κόστους κάθε διαγνωστικής κατηγορίας, μπορεί να αποτελέσει την αφετηρία ελέγχου των νοσοκομειακών προϋπολογισμών. Η ουσιαστική αξιολόγηση του νοσοκομειακού προϊόντος και της νοσοκομειακής δραστηριότητας, που προσφέρει, οδηγεί στην ανασυγκρότηση της οργανωτικής και διοικητικής δομής των νοσοκομείων με αύξηση της διαφάνειας. Επιτυγχάνεται η διευκόλυνση των ασφαλιστικών οργανισμών, για πραγματοποίηση ελέγχων του κόστους περίθαλψης και καθίσταται ευχερής η συλλογή στατιστικών και επιδημιολογικών στοιχείων. Αποκαθίσταται η σύνδεση της πρωτοβάθμιας µε τη δευτεροβάθμια περίθαλψη, διατηρώντας την ποιότητα της φροντίδας και τον έλεγχο του κόστους, επιφέροντας παράλληλα µια σημαντική εξοικονόμηση πόρων με την μεταστροφή των  ασθενών προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, υποδεικνύοντας εναλλακτικές µορφές νοσηλείας. Τα DRGs, έχοντας πολλά πλεονεκτήματα, έχουν υιοθετηθεί από πολλές ανεπτυγμένες χώρες, αλλά παράλληλα ασκείται αυστηρή κριτική για την υιοθέτησή τους, λόγω του μεγάλου βαθμού ετερογένειας στην κατάταξη των ασθενών µε βάση την ταξινόμηση και κωδικοποίησή τους.

Στην Ελλάδα, η διατήρηση μεθόδων αναδρομικής χρηματοδότησης, αποτρέπει τη συγκράτηση του κόστους και δεν βελτιώνει την αποδοτικότητα και την ποιότητα των παρερχομένων υπηρεσιών. Οι φορείς χρηματοδότησης των νοσοκομείων (κρατικός προϋπολογισμός, ασφαλιστικά ταμεία, ιδιωτικός τομέας), προσπαθούν να περιορίσουν τις δαπάνες αδιακρίτως, ως αποτέλεσμα της εφαρμογής των εγκληματικών μνημονιακών πολιτικών, μη βελτιώνοντας τη χρήση των πόρων και το παραγόμενο αποτέλεσμα. Στις χώρες του ΟΟΣΑ και της ΕΕ, έχει διαπιστωθεί ότι οι μέθοδοι αναδρομικής αποζημίωσης αυξάνουν το κόστος, όπως συμβαίνει και στην Ελλάδα όπου δεν υπάρχουν  θεσμοθετημένα κίνητρα παραγωγικότητας και είναι εμφανής η έλλειψη ελέγχου διασφάλισης της ποιότητας εργασίας και του παραγόμενου έργου. Μέχρι το 2009, το Υπουργείο Υγείας δεν διέθετε την κατάλληλη υποδομή για τη συλλογή αξιόπιστων και ολοκληρωμένων δεδομένων, σχετικά με την κοστολόγηση και τη λειτουργία των νοσοκομείων. Προφανώς, αυτό το γεγονός προσέδιδε μια περιορισμένη ικανότητα παρακολούθησης της οικονομικής λειτουργίας των νοσοκομείων του ΕΣΥ, καθώς και σύγκρισης των επί μέρους επιδόσεων. Η  προοπτική αποζημίωση, φαίνεται να μειώνει το νοσοκομειακό κόστος, καθιστώντας αναγκαία για την Ελλάδα τη σύντομη υιοθέτηση  κάποιας μεθόδου (ή συνδυασμό μεθόδων) προοπτικής αποζημίωσης των νοσοκομείων, αλλά με την ταυτόχρονη εφαρμογή ενός πραγματικού δημόσιου συστήματος υγείας (τύπου Beveridge) καθολικής κάλυψης του πληθυσμού, με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό. Οι προμηθευτές πρέπει να προσφέρουν υψηλής ποιότητας θεραπευτικές υπηρεσίες, καλύπτοντας τις ανάγκες των ασθενών με μεγάλο βαθμό τεχνικής αποδοτικότητας. Στα σύγχρονα συστήματα υγείας, η μεγαλύτερη πρόκληση πλέον είναι η αναζήτηση της υψηλότερης ποιότητας στις παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες, ενώ η επίτευξη αυτού του στόχου προωθείται με τη χρήση κινήτρων με βάση την κλινική και την οικονομική αποδοτικότητα.

Στην Ελλάδα θεωρούμε ότι είναι προτιμητέα η υιοθέτηση, τουλάχιστο αρχικά, ενός μεικτού συστήματος αποζημίωσης των νοσοκομειακών παροχών. Η  μέθοδος του σφαιρικού προϋπολογισμού, σε συνδυασμό με τη μέθοδο αποζημίωσης ανά περίπτωση νοσηλείας με βάση επιλεγμένες επεμβάσεις, θα έχει ως αποτέλεσμα την εκλογίκευση του κόστους νοσηλείας, τον περιορισμό των  δαπανών και την πραγματοποίηση  ορθολογικότερου οικονομικού προγραμματισμού. Με τον τρόπο αυτό, θεωρούμε ότι   κάθε νοσοκομείο θα δεσμευθεί στη βελτίωση της οργανωτικής και διαχειριστικής  ικανότητάς του, στοχεύοντας στον περιορισμό του κόστους  και την ύπαρξη  συμμετοχικής δράσης των υπευθύνων στην διαδικασία κατάρτισης του προϋπολογισμού. Το νοσοκομείο θα διαχειρίζεται εσωτερικά τη συνολική αποζημίωση, κατανέμοντας τις διαθέσιμες πιστώσεις σε επιμέρους υπηρεσίες και τμήματα. Η κυβέρνηση θα ελέγχει αποτελεσματικά τις νοσοκομειακές δαπάνες, με στόχο τη συγκράτηση της αύξησης των δαπανών υγείας,  χωρίς να μειώνεται  η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Η ύπαρξη συστήματος ποιοτικού ελέγχου στα νοσοκομεία, θα διευκόλυνε τη διενέργεια  ποσοτικών και ποιοτικών ελέγχων της ιατρικής δραστηριότητας και της χρήσης των πόρων και των μέσων του εκάστοτε νοσοκομείου. Η υιοθέτηση των DRGs, καθιστά αναγκαία αυτή τη μεταβατική περίοδο, ενώ  κατά τη διάρκεια της θα  μελετηθεί η  διαδικασία κοστολόγησης της βάσης δεδομένων ιατρικού και οικονομικού χαρακτήρα, θα διενεργηθούν στατιστικές αναλύσεις των νοσοκομείων τουλάχιστον 5 ετών,  θα αναπτυχθούν σύγχρονα συστήματα πληροφορικής και λογιστικής και θα εξειδικευθεί το προσωπικό. Μετά το πέρας της μεταβατικής περιόδου και την υιοθέτηση των παραπάνω, θεωρούμε ότι θα μπορέσει να εφαρμοσθεί και στην Ελλάδα η  μέθοδος των DRGs.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr, website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

** Κοινωνική Λειτουργός (πτυχιούχος τμήματος κοινωνικής διοίκησης Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης) – Μεταπτυχιακή φοιτήτρια οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας,  email :  hidiriglou.l@gmail.com

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η χρηματοδότησή της στην Ελλάδα

        Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η χρηματοδότησή της στην Ελλάδα

                           Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Λεμονιάς Χυδίρογλου** 7/12/2014

Συστήματα υγείας πολλών χωρών έχουν ως βασικό στόχο την προώθηση της Πρόληψης και της Αγωγής Υγείας, συνδυαστικά πάντα με την ενεργητική συμμετοχή του πολίτη στην διατήρηση και βελτίωση της υγείας του, αλλά και στην αντιμετώπιση της ασθένειας. Από τη διεθνή εμπειρία, προκύπτει η  ανάγκη ανάπτυξης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ως επίκεντρο του όλου συστήματος υγείας. Η ΠΦΥ αποτελεί ένα είδος ‘φίλτρου’ των περιστατικών που προσέρχονται πριν από την προώθησή τους για νοσοκομειακή φροντίδα, περιορίζοντας την άσκοπη ζήτηση υπηρεσιών υγείας και τις δαπάνες. Η χρηματοδότηση της ΠΦΥ στην Ελλάδα, συναρτάται με τους φορείς παροχής της.

Ο κρατικός προϋπολογισμός είναι η κύρια πηγή χρηματοδότησης σε φορείς, όπως κέντρα υγείας, περιφερειακά ιατρεία και εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων. Η χρηματοδότηση από τα ασφαλιστικά ταμεία, αφορά σε πολυϊατρεία του ΙΚΑ και συμβεβλημένα ιδιωτικά ιατρεία και εργαστήρια για τα υπόλοιπα ταμεία. Τα δημοτικά ιατρεία, χρηματοδοτούνται από δημόσιους φόρους και τον κρατικό προϋπολογισμό. Η ΠΦΥ στον ιδιωτικό τομέα, χρηματοδοτείται από το οικογενειακό εισόδημα και τα ασφαλιστικά ταμεία Το κάθε ασφαλιστικό ταμείο ακολουθεί, όσον αφορά στις αμοιβές των παραγωγών υγείας, δική του πολιτική (αποζημίωση με μισθό, αμοιβή ανάλογα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων, αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση, ελεύθερη επιλογή ιατρού και αποζημίωση εκ των υστέρων), ενώ στον ιδιωτικό τομέα η αμοιβή είναι κατά πράξη.

Συστήματα αποζημιώσεων ιατρών ΠΦΥ: Οι μέθοδοι αποζημίωσης των ιατρών, θα πρέπει να επιτυγχάνουν την αποδοτική χρήση των πόρων, την προσβασιμότητα, τον συντονισμό και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, την πρόληψη, τη δυνατότητα από τον ασθενή να επιλέξει τον ιατρό, την επαγγελματική ελευθερία του ιατρού και τέλος τη λειτουργική και εύκολη εφαρμογή. Οι μορφές αποζημίωσης του ιατρικού προσωπικού στην ΠΦΥ, είναι η αμοιβή κατά πράξη, η αμοιβή με μισθό, η κατά κεφαλή αμοιβή, παράλληλα με επιχορηγήσεις που ανταμείβουν την καλή πρακτική, καθώς και συνδυασμός των παραπάνω μεθόδων, ανάλογα με το υγειονομικό σύστημα κάθε χώρας.

Αμοιβή κατά πράξη: Στη συνηθισμένη αυτή μέθοδο, ο ιατρός διαμορφώνει την αμοιβή με βάση την προσφορά και τη ζήτηση και αποζημιώνεται για κάθε υπηρεσία που παρέχει, είτε με την καταβολή ποσού από τον ασθενή, είτε με την καταβολή αμοιβής για κάθε πράξη από τον ασφαλιστικό φορέα. Η αμοιβή κατά πράξη ελκύει τους ιατρούς, γιατί τους επιτρέπει την επιλογή της εργασιακής τους σχέσης (ελεύθερος επαγγελματίας ή σύναψη σύμβασης με τον ασφαλιστικό φορέα). Ωστόσο, αυξάνει την παραγωγικότητα και ευθύνεται για τα φαινόμενα της προκλητής ζήτησης, του ηθικού κινδύνου, της κατευθυνόμενης συνταγογραφίας και της υπερκατανάλωσης  φαρμάκων–πολυφαρμακίας, αυξάνοντας και τη γραφειοκρατική δουλειά των ιατρών. Ο ασθενής επιλέγει τον ιατρό και αναπτύσσει διαπροσωπικές σχέσεις μαζί του, αυξάνοντας την προσέλευση στους ειδικούς ιατρούς. Εξαιτίας της απόκλισης μεταξύ της αμοιβής των ιατρών, από τους ασφαλισμένους, και της δαπάνης που επιστρέφεται στον ασθενή, από τον ασφαλιστικό φορέα του, παρατηρείται αύξηση της δραστηριότητας της παραοικονομίας.

Αμοιβή με μισθό: Η αμοιβή με μισθό, αφορά στην αποζημίωση με πάγιο μηνιαίο μισθό για το σύνολο των παρεχόμενων υπηρεσιών, ανεξάρτητα από το είδος και τον όγκο των υπηρεσιών.  Το ύψος της αμοιβής, εξαρτάται από τον εργοδότη και το γιατρό ή τα συλλογικά όργανα στα οποία αυτός ανήκει. Η συγκεκριμένη μέθοδος αποζημίωσης, δεν δημιουργεί κίνητρα στον ιατρό να δημιουργήσει τεχνητή αύξηση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας, με αποτέλεσμα τον περιορισμό του φαινομένου της προκλητής ζήτησης  και συμβάλει στον καλύτερο προγραμματισμό των δαπανών του υγειονομικού τομέα. Ως αρνητικό της, μπορεί να θεωρηθεί η μη παροχή οικονομικών κινήτρων, με αποτέλεσμα την μη αύξηση της παραγωγικότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών. Η αμοιβή με μισθό, ενοχοποιείται για την χαλαρότητα των διαπροσωπικών σχέσεων ιατρών-ασθενών, την μείωση της επαγγελματικής ευθύνης, τις κακές εργασιακές σχέσεις και την απογοήτευση των ιατρών σε σχέση με την αξία του έργου τους και της παρεχόμενης αμοιβής.  Τέλος, συνδέεται με χαμηλής ποιότητας παρεχόμενες υπηρεσίες και με την ανάπτυξη παράνομων πληρωμών (‘φακελάκια’), συντελώντας στην αύξηση της παραοικονομίας.

Κατά κεφαλή αμοιβή: Σύμφωνα με αυτή την μέθοδο, ορίζεται ένα ετήσιο ποσό αποζημίωσης ανά ασθενή και η αμοιβή του ιατρού καθορίζεται εκ των προτέρων και εξαρτάται από τον αριθμό των ασφαλισμένων. Ταυτόχρονα δεν εξαρτάται από τον αριθμό των επισκέψεων, τον όγκο και το είδος των προσφερόμενων υπηρεσιών, μη συνδέοντάς την άμεσα με το φαινόμενο  της προκλητής ζήτησης. Ωστόσο δίνει κίνητρα στους ιατρούς να αυξήσουν τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών, βελτιώνοντας και αναβαθμίζοντας τις παρεχόμενες υπηρεσίες, ενώ  εξασφαλίζει το δικαίωμα του ασθενούς για ελεύθερη επιλογή ιατρού. Θεωρείται, κατά πολλούς, η καταλληλότερη τεχνική για συγκράτηση των δαπανών υγείας και ορθολογική κατανομή των πόρων. Μειονέκτημά της μπορεί να θεωρηθεί, ότι λόγω του μεγάλου αριθμού των ασφαλισμένων αυξάνονται οι καθυστερήσεις και οι παραπομπές σε ειδικούς ιατρούς και νοσοκομεία. Η μέθοδος αυτή συναντάται σε αρκετά συστήματα υγείας των βιομηχανικά αναπτυγμένων χωρών, που στοχεύουν στη συγκράτηση των δαπανών υγείας και την ορθολογική κατανομή των πόρων.

Συνδυασμός μεθόδων: Οι συνθήκες που επικρατούν σε κάθε χώρα, το σύστημα υγείας, ο αριθμός των επαγγελματιών, η ειδική ή γενική εκπαίδευση και το επίπεδο ηθών της κοινωνίας και των γιατρών, καθορίζουν και τον τρόπο αποζημίωσης του ιατρικού σώματος. Ο τομέας της ΠΦΥ  στην Ελλάδα παραμένει σχεδόν ο ίδιος τα τελευταία 25 έτη, ενώ όποιες μεταρρυθμίσεις επιχειρήθηκαν δεν ολοκληρώθηκαν και δεν απέφεραν απτά αποτελέσματα.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η ΠΦΥ ήταν παραγκωνισμένη και ανεπαρκής, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο όγκος δουλειάς στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας και να μειώνεται η ποιότητά των υπηρεσιών, χωρίς να υπάρχει προοπτική αποσυμφόρησης, λόγω της μη θέσπισης του θεσμόού του οικογενειακού ιατρού που θα έπρεπε να είναι ο πρώτος και ο τελευταίος επαγγελματίες υγείας που εξετάζει έναν ασθενή. Η οικονομική κρίση επιβάρυνε την ΠΦΥ, συντείνοντας στη δημιουργία του ΕΟΠΥΥ, την ενοποίηση κάποιων ασφαλιστικών ταμείων, την ηλεκτρονική συνταγογράφηση κ.ά., με αποκλειστικό σκοπό όμως τον περιορισμό της δημόσιας παροχής υπηρεσιών υγείας και την περιστολή δαπανών που σχετίζονται με αυτή, σύμφωνα με τις επιταγές των μνημονίων της κοινωνικής εξαθλίωσης.

Αρχές νέου μοντέλου χρηματοδότησης της ΠΦΥ στην Ελλάδα: Οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να διακρίνονται από κάποια βασικά χαρακτηριστικά, για να αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά τις ανάγκες του πληθυσμού. Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι η διαθεσιμότητα των υπηρεσιών, η προσβασιμότητα στον κατάλληλο χρόνο και τόπο, η συνέχεια στην παρεχόμενη φροντίδα και η αποδοχή από τους χρήστες της ποιότητας, της επιστημονικής-επαγγελματικής επάρκειας και της αρτιότητας των εγκαταστάσεων. Ακόμη στα συστήματα υγείας, πρέπει να υπάρχει αριστοποίηση της μακροοικονομικής και μικροοικονομικής αποδοτικότητας και της ισότητας στη χρηματοδότηση. Η μεταρρύθμιση για τη βελτίωση της οικονομικής αποδοτικότητας του συστήματος, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη και να διατηρεί τα παραπάνω χαρακτηριστικά, στοχεύοντας στην αποκατάσταση της ισονομίας και τον περιορισμό των ανισοτήτων.

Ενιαίος Φορέας Υγείας: Ο έλεγχος του κόστους των υπηρεσιών υγείας, είναι αποτελεσματικότερος εκεί όπου η κατανομή των χρηματοδοτικών πόρων ελέγχεται από ένα φορέα, που με ρυθμιστικές παρεμβάσεις εισάγει αυστηρά κριτήρια στη χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας, θέτοντας κίνητρα για την αποδοτικότερη συμπεριφορά των προμηθευτών. Ο ΕΦΥ είναι ένα κοινό ταμείο, που θα συγκεντρώνει, διαχειρίζεται και κατανέμει τους οικονομικούς πόρους. Η θέσπισή του θα εκπληρώνει τον ρόλο του διαμεσολαβητή ανάμεσα στους χρήστες των υπηρεσιών υγείας και τους προμηθευτές, με σκοπό την ανάπτυξη ρυθμιστικών μηχανισμών μεταξύ προσφοράς και ζήτησης και την επίτευξη της αναγκαίας και επιθυμητής ισορροπίας τιμών και ποσοτήτων στις υπηρεσίες υγείας. Προϋπόθεση για τη λειτουργία του ΕΦΥ, είναι ένα ολοκληρωμένο δημόσιο σύστημα υγείας (τύπου Beveridge), με πλήρεις παροχές πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Ο ΕΦΥ θα συγκεντρώνει τα κονδύλια του κρατικού προϋπολογισμού, που προορίζονται για την υγεία, και θα λειτουργεί ως αγοραστής υγειονομικής φροντίδας για τον πληθυσμό από τα νοσοκομεία του ΕΣΥ και τις άλλες υπηρεσίες υγείας. Η πρόταση του ΕΦΥ, πέραν  των αλλαγών στον τρόπο χρηματοδότησης, περιλαμβάνει και οργανωτικές αλλαγές του συστήματος. Για τη νοσοκομειακή φροντίδα, η εισαγωγή ‘κλειστών’ ετήσιων σφαιρικών προϋπολογισμών, σε προοπτική βάση, είναι απαραίτητη και μπορεί να συνδυάζονται με ‘σφαιρική’ κατανομή ανά τμήμα, δραστηριότητα και περίπτωση ή ομοιογενή διαγνωστική ομάδα (DRGs). Οι σφαιρικοί προϋπολογισμοί εξασφαλίζουν την εκ των προτέρων χρηματοδότηση των δραστηριοτήτων του φορέα (π.χ. νοσοκομείο), συνήθως σε ετήσια βάση, και την ανάληψη εκ μέρους του της κάλυψης των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού, με χρηματοδότηση του κρατικού προϋπολογισμού. Πλεονέκτημα αυτού του τρόπου, είναι η ενίσχυση του εσωτερικής διαχείρισης του νοσοκομείου προωθώντας την αποτελεσματικότητα της λειτουργίας του.

Οι ομοειδείς διαγνωστικές ομάδες (DRGs), επιχειρούν να τυποποιήσουν όλες τις περιπτώσεις των νοσηλευομένων ασθενών και να δημιουργήσουν μια ομάδα διαγνωστικών προϊόντων, που θα αποζημιώνονται με βάση τους διατιθέμενους όρους. Οι σφαιρικοί προϋπολογισμοί και οι ομοειδείς διαγνωστικές ομάδες, είναι μέθοδοι αποζημίωσης με διεθνείς εμπειρίες για την αποτελεσματικότητα, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά τους. Σχετικά με τη χρηματοδότηση των προμηθευτών στη νοσοκομειακή περίθαλψη, δεν υπάρχει ένα γενικό σύστημα πληρωμής που να εξασφαλίζει την αποδοτική συμπεριφορά τους. Ο συνδυασμός των κινήτρων που θα υιοθετηθούν και οι σαφείς στόχοι που αναζητά το σύστημα υγείας να υλοποιήσει, πρέπει να αναζητηθούν στη σχετική διεθνή εμπειρία, δίνοντας  κατεύθυνση στη λειτουργία του ΕΦΥ.

Η επιλογή του τρόπου χρηματοδότησης της ΠΦΥ, θα εξαρτηθεί από τις μεθόδους παροχής των υπηρεσιών που θα υιοθετηθούν και συγκεκριμένα από την έκταση εφαρμογής του θεσμού του οικογενειακού γιατρού, την αποστολή και τη λειτουργία των κέντρων υγείας και το εργασιακό καθεστώς των παραγωγών της ΠΦΥ. Αλλαγές θα πρέπει να γίνουν και στον τρόπο αποζημίωσης των προμηθευτών στην ΠΦΥ, καθώς πρότυπα χρηματοδότησης με διεθνή εμπειρία σχετίζονται με την ελεύθερη και πληροφορημένη εκλογή μεταξύ των προσφερομένων υπηρεσιών, με την κατά κεφαλή αποζημίωση ή ακόμη και με μικτούς τρόπους αποζημίωσης. Η συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος (co-payment), έχει αποδειχθεί ότι μειώνει μεν την αλόγιστη χρήση των υπηρεσιών υγείας από τους πολίτες, αλλά στην Ελλάδα, ενώ το μέτρο αυτό ισχύει, διαφέρει μεταξύ των ασφαλιστικών ταμείων και πλήττει οικονομικά κυρίως τα κατώτερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα και τους χρόνιους πάσχοντες και η εφαρμογή του επιβάλλεται να γίνει με ιδιαίτερη προσοχή, για να μην αντιτίθεται στην ισότητα της χρήσης των υπηρεσιών υγείας. Η ανάδειξη του κεντρικού χαρακτήρα του ΕΣΥ, με τη συγκέντρωση των ανθρώπινων και οικονομικών πόρων των νοσοκομείων στα αστικά κέντρα σε βάρος των νοσοκομείων της περιφέρειας, αποδεικνύει την αναγκαιότητα ανακατανομής των πόρων μέσα στο ΕΣΥ και την ανάγκη εφαρμογής επιστημονικών μεθόδων, όπως ορθολογική οικονομική διαχείριση, επιχειρησιακός-στρατηγικός σχεδιασμός, εφαρμογή συστημάτων ελέγχου και παρακολούθησης της παραγωγικής διαδικασίας. Η εφαρμογή τέτοιων μέτρων, μπορεί να γίνει βαθμιαία και η ανάπτυξη της ΠΦΥ να αποτελέσει την αφετηρία μετατροπής του ΕΣΥ σε πραγματικό δημόσιο σύστημα υγείας, αντί της επιχειρούμενης  μετάλλαξής του σε νεοφιλελεύθερο σύστημα υγείας (τύπου Η.Π.Α.) σε εκτέλεση των εγκληματικών ‘μνημονιακών’ δεσμεύσεων. Τα πλεονεκτήματα του ενιαίου φορέα υγείας, είναι η ενιαία οργάνωση της χρηματοδότησης μέσα από θεσμοθετημένους κανόνες, η ισότητα στην κατανομή των πόρων κατά περιφέρεια και επαγγελματική κατηγορία, η αποτελεσματική διαχείριση των πόρων, ο έλεγχος των παρεχομένων υπηρεσιών και η ποιοτική αναβάθμιση της φροντίδας υγείας.

Αξιολόγηση και παρακολούθηση μοντέλου χρηματοδότησης: O ΕΦΥ αναμένεται να αντιμετωπίσει το πρόβλημα κατακερματισμού της χρηματοδότησης, έλλειψης ενιαίου σχεδιασμού και στρατηγικής και να μπορεί να ασκήσει πολιτική στην κατανομή των πόρων, την επίτευξη ισότητας και ισόρροπης περιφερειακής ανάπτυξης και την εισαγωγή μεθόδων ελέγχου και αξιολόγησης. Η εφαρμογή ενός τέτοιου σχεδίου, θα αντιμετωπίσει κάποιες δυσκολίες στην υλοποίησή του, συμπεριλαμβανόμενης της αντίδρασης μέρους του ιατρικού σώματος, που θίγεται από τα μέτρα καταπολέμησης της προκλητής ζήτησης από την οποία ωφελείται. Οι ομοιογενείς διαγνωστικές κατηγορίες, αποτελούν ένα διαχειριστικό εργαλείο που καθιστά τα νοσοκομεία ικανά να συλλέγουν οικονομικές και κλινικές πληροφορίες, αλλά δεν τους επιτρέπει να συμπεριλάβουν και να προσδιορίσουν ακριβώς τη σοβαρότητα της κατάστασης, ενώ το γεγονός ότι χρησιμοποιούνται μόνο για ασθενείς νοσοκομειακού τομέα επιτάσσει την επέκταση της χρήσης τους και στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη με απαραίτητη την ύπαρξη, για την εφαρμογή τους, σύγχρονου πληροφοριακού συστήματος. Ως  μειονέκτημα των σφαιρικών προϋπολογισμών, θεωρείται η αδυναμία εξασφάλισης υψηλής ποιότητας στην παρεχόμενη φροντίδα, ενώ η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του μοντέλου χρηματοδότησης θα πραγματοποιηθεί με χρήση δεικτών αξιολόγησης και την ικανοποίηση των προαναφερθέντων αρχών εφαρμογής του.

Το ελληνικό σύστημα υγείας είναι ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης (τύπου Bismark), κινούμενο μεταξύ ελεύθερης αγοράς και κεντρικού σχεδιασμού, χωρίς συγκεκριμένους κανόνες δράσης, που λόγω της εφαρμογής των ολέθριων ‘μνημονιακών’ πολιτικών τείνει να μεταλλαγεί σε νεοφιλελεύθερο σύστημα (τύπου Η.Π.Α.). Ως αποτέλεσμα του τρόπου δράσης του, θεωρείται η εμφάνιση και διαιώνιση προβλημάτων, που αναφέρονται στην απουσία κριτηρίων και μηχανισμών χρηματοδότησης των υπηρεσιών, την ανορθολογική κατανομή των πόρων, την εμφάνιση υψηλής δραστηριότητας της παραοικονομίας, τη δημιουργία συνθηκών αυξημένης πραγματικής ή προκλητής ζήτησης, τα υψηλά ποσοστά  ιδιωτικών δαπανών και την ανάδειξη του ιδιωτικού τομέα σε ιδιαίτερα σημαντικό παράγοντα ενός συστήματος που στηρίχθηκε στην ανάγκη για παροχή υπηρεσιών υγείας σε όλους τους πολίτες. Με βάση αυτά τα χαρακτηριστικά, οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να εξετασθούν ως οι βασικές μεταβλητές ενός προγράμματος μακροχρόνιας προοπτικής, που θα στοχεύει στην καθολική κάλυψη του πληθυσμού και την παροχή επαρκών υπηρεσιών, τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά. Στο μοντέλο χρηματοδότησης του ΕΦΥ, οι πόροι πρέπει να συναρτώνται με  τον ασθενή και η πληρωμή να συνδέεται  με την απόδοση. Η αναβάθμιση της ΠΦΥ, θα συμβάλει στη συγκράτηση των δαπανών και η εφαρμογή του μοντέλου, με τις επιβαλλόμενες διαφοροποιήσεις στη χρηματοδότηση, θα ακολουθεί τις βασικές αρχές και θα υποβάλλεται σε αξιολόγηση των επιτυγχανόμενων αποτελεσμάτων.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr, website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

** Κοινωνική Λειτουργός (πτυχιούχος τμήματος κοινωνικής διοίκησης Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης) – Μεταπτυχιακή φοιτήτρια οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας,  email :  hidiriglou.l@gmail.com