Πέμπτη, 4 Δεκεμβρίου 2014

Διεθνείς τρόποι αντιμετώπισης του φαινομένου της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας

Διεθνείς τρόποι αντιμετώπισης του φαινομένου της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας
Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Λεμονιάς Χυδίρογλου** 4/12/2014

Τα φαινόμενα της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου των υπηρεσιών υγείας, ώθησε διάφορες χώρες να προχωρήσουν στην υιοθέτηση και υλοποίηση μέτρων, πολιτικών και παρεμβάσεων με σκοπό την μείωση της έντασης τους και κατ’ επέκταση την αύξηση της κοινωνικής ευημερίας,   μεγιστοποιώντας την ποιότητα και αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας στην χώρα τους. Η δημόσια παρέμβαση στην παροχή-χρηματοδότηση υπηρεσιών υγείας, εμφανίζεται σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου, ενώ τα μέτρα που έχουν εφαρμοσθεί από τα κράτη για την μείωση των φαινομένων και τον έλεγχο του κόστους, αφορούν κυρίως σε μέτρα παρέμβασης  στη ζήτηση, την προσφορά και στη  δομή του συστήματος υγείας. Η μέθοδος εφαρμογής που χρησιμοποιεί κάθε χώρα, διαφοροποιείται από τις υπόλοιπες λόγω της διαφοράς του συστήματος υγείας καθεμιάς.
Τα ακολουθούμενα μέτρα παρέμβασης στη ζήτηση διεθνώς, είναι τα εξής :
Συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος: Οι τρεις κύριες μορφές συμμετοχής του ασθενούς στο κόστος είναι οι  deductible όπου ο ασθενής πρέπει να πληρώσει ένα
ποσό πριν ενεργοποιηθεί η ασφαλιστική του κάλυψη, co-payments όπου ο ασθενής πρέπει να πληρώσει ένα συγκεκριμένο ποσό για κάθε χρησιμοποιούμενη υπηρεσία και co-insurance όπου ο ασθενής πληρώνει ποσοστό της συνολικής δαπάνης της χρησιμοποιούμενης υπηρεσίας. Αυτό το μέτρο, στοχεύει στην μείωση του ηθικού κινδύνου και τη συγκράτηση των θεσμοθετημένων πληρωμών. Οι θεσμοθετημένες πληρωμές, αφορούν στη συνεισφορά των πολιτών στο κόστος των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας. Σε όλες σχεδόν τις χώρες περιλαμβάνουν τη συμπληρωμή, τη συνασφάλιση και το αφαιρετέο ποσό. Η εφαρμογή της συνασφάλισης, προκαλεί βέβαια απώλεια της ευημερίας των ασθενών από την πλήρη ασφαλιστική κάλυψη, αλλά περιορίζεται αυτή όταν δεν υπάρχει καμία ασφάλιση. Η  συνασφάλιση πρέπει να είναι χαμηλότερη για υπηρεσίες μεγάλης κοινωνικής ωφέλειας, σύμφωνα με κάποιους οικονομολόγους της υγείας. Η συμμετοχή στο κόστος, συνήθως είναι χαμηλό ώστε να αποτρέψει επαρκώς τη χρήση, γιατί αν αυτό είναι υψηλό (π.χ. Γαλλία), οι καταναλωτές θα αναζητήσουν ιδιωτική ασφάλιση υγείας για να καλύψουν την επιβάρυνση με συνέπεια το μέτρο να έχει μικρή επίπτωση στη χρήση των υπηρεσιών υγείας.

Θέσπιση προτεραιοτήτων: Αυτή προσεγγίζεται με διαφορετικές μεθόδους από τις χώρες, γιατί σχετίζεται με τις προτεραιότητες που δίνοντα σε διάφορες υπηρεσίες ή διάφορους ασθενείς. Ο περιορισμός των υπηρεσιών γίνεται με τις λίστες αναμονής ή τη συμμετοχή του χρήστη στο κόστος, με σκοπό την μείωση της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου. Κάποιες χώρες της Ε.Ε. (Ολλανδία, Νορβηγία, Ισπανία, Σουηδία), έχουν αναλάβει πρωτοβουλίες θέσπισης προτεραιοτήτων. Η κυβέρνηση της Ολλανδίας διόρισε την επιτροπή Dunning το 1990, με στόχο να εξετάσει τον τρόπο θέσπισης ορίων στις νέες ιατρικές τεχνολογίες και να αντιμετωπίσει τα προβλήματα από την σπανιότητα των πόρων, τον περιορισμό των παροχών και την αναγκαιότητα επιλογής των ασθενών. Η επιτροπή πρότεινε ως καλύτερο τρόπο τη θέσπιση τεσσάρων κριτηρίων, που καθορίζουν αν μια ιατρική παρέμβαση ανήκει στη βασική δέσμη παροχών. Αυτά τα κριτήρια συναρτώνται με την αναγκαιότητα, αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα κάθε υπηρεσίας και αν αυτά εκπληρώνονται οι ασθενείς λαμβάνουν δωρεάν τη δέσμη των υγειονομικών παροχών, ενώ αν όχι είναι υποχρεωμένοι να τις αποπληρώσουν με ίδιο κόστος .
 Μειωμένη χρήση του συστήματος υγείας: Το μέτρο αναφέρεται στις εκπτώσεις των ασφαλιστικών εισφορών, όσων ατόμων κάνουν περιορισμένη χρήση του δημόσιου συστήματος υγείας με σκοπό την συνειδητοποίηση του κόστους. Το συγκεκριμένο μέτρο μπορεί να εφαρμοσθεί μόνο στα συστήματα υγείας κοινωνικής ασφάλισης τύπου Bismark. Από το 1991 στη Γερμανία, οι άνθρωποι που  χρησιμοποιούν το σύστημα υγείας μόνο για τις ετήσιες γενικές εξετάσεις, έχουν δικαίωμα να μην καταβάλλουν τις ασφαλιστικές εισφορές υγείας ενός μήνα.
Επιμόρφωση των ασθενών:Αυτή πραγματοποιείται σε θέματα αποτελεσματικότητας κάποιων ιατρικών παρεμβάσεων, που μπορούν να μειώσουν το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης και μπορεί να λειτουργήσει μέσω της επιμόρφωσης με τη δημιουργία έντυπων ή ηλεκτρονικών ενημερωτικών υλικών, με την διοργάνωση εκπαιδευτικών ημερίδων για τα αποτελέσματα π.χ. κάποιας θεραπευτικής μεθόδου, παρακινώντας τους ασθενείς να συμμετέχουν στη λήψη ιατρικών αποφάσεων που τους αφορούν.

Τα ακολουθούμενα μέτρα παρέμβασης στην προσφορά διεθνώς, είναι τα εξής :
Παρέμβαση στο σύστημα αμοιβής των ιατρών: Οι τρεις κύριες μορφές πληρωμής των ιατρών. είναι η αμοιβή κατά πράξη, η αμοιβή με μισθό και η κατά κεφαλή αμοιβή. Ως μέτρο αντιμετώπισης της προκλητής ζήτησης προτείνεται η αλλαγή του τρόπου αμοιβής των ιατρών από την κατά πράξη, σε άλλες μορφές. Αυτό έχει ως στόχο την μείωση της κυριαρχίας των ιατρών εις βάρος τον ασθενών.  Με το σύστημα αμοιβής με μισθό, οι ιατροί δεν θα έχουν κίνητρο αύξησης της ζήτησης για να μεγιστοποιήσουν την δική τους ευημερία και θα επέλθει μείωση της προκλητής ζήτησης και εξάλειψη των αχρείαστων ιατρικών διαδικασιών, καθώς η απουσία του φαινομένου της προκλητής ζήτησης θεωρείται το βασικό πλεονέκτημα της αμοιβής των ιατρών με μισθό. Η προκλητή ζήτηση μειώθηκε όπου εφαρμόσθηκε, αλλά παρατηρήθηκαν κάποια προβλήματα στην υποκίνηση των ιατρών (χώρες Λατινικής Αμερικής, Κεντρικής και Ανατολικής Ευρώπης). Η Ισπανία, η Πορτογαλία και η Ελλάδα έχουν έμμισθους γιατρούς στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και θεωρείται ότι αντιμετωπίζουν επίσης προβλήματα υποκίνησης των ιατρών. Στο σύστημα της κατά  κεφαλή αμοιβής του ιατρού, ο μισθός του είναι προκαθορισμένος και εξαρτάται από τον αριθμό των ασφαλισμένων. Σε σχέση με την αμοιβή κατά πράξη, που έχει υιοθετηθεί από τις  βιομηχανικά αναπτυγμένες χώρες με σκοπό τη συγκράτηση των δαπανών υγείας και την ορθολογική κατανομή των πόρων, το εισόδημα του ιατρού δεν επηρεάζεται από την ζήτηση των υπηρεσιών υγείας. Τα συστήματα αμοιβής, θεωρούνται μόνο ένας από τους πολλούς παράγοντες που επηρεάζουν τη συμπεριφορά των γιατρών, ενώ για μια αποτελεσματικότερη πολιτική, πέραν της αλλαγής του τρόπου αμοιβής των ιατρών, κρίνεται ότι οι ασθενείς πρέπει να έχουν τη δυνατότητα επιλογής κατάλληλων και αποτελεσματικών υπηρεσιών υγείας, με  ανάπτυξη της άτυπης επικοινωνίας και δημιουργία κατάλληλου περιβάλλοντος.
Έλεγχος της ιατρικής δημογραφίας: Η πλειοψηφία των οικονομολόγων της υγείας, που έχουν ασχοληθεί σχετικά, έχει διαπιστώσει την ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ του αριθμού των γιατρών και της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών. Ένα μέτρο που προτείνεται για την αντιμετώπιση του φαινομένου, είναι και ο περιορισμός του αριθμού των εισακτέων στις ιατρικές σχολές και οι φραγμοί στην άσκηση ορισμένων ειδικοτήτων. Τα περισσότερα κράτη-μέλη της ΕΕ, περιορίζουν τον αριθμό των ιατρών που εισέρχονται στο δημόσιο σύστημα υγείας. Στη Γερμανία ο αριθμός των ιατρών, που ασκεί ιατρική στα πλαίσια της κοινωνικής ασφάλισης, ελέγχεται από την Περιφερειακή Ένωση Γιατρών, ενώ στην Ιρλανδία ρυθμίζεται η είσοδος των γενικών γιατρών στο σχήμα της Γενικής Ιατρικής Υπηρεσίας από τα Συμβούλια Υγείας,. Η κυβέρνηση στην Ιταλία, έχει παγώσει τις προσλήψεις και στις Ισπανία, Φιλανδία, Σουηδία και Πορτογαλία ο αριθμός των θέσεων των γιατρών ελέγχεται από την κυβέρνηση, ενώ στην Αυστρία τα ταμεία υγείας ελέγχουν τον αριθμό των γιατρών.
Εκπαίδευση ιατρών: Η  βελτίωση της εκπαίδευσης και της ενημέρωσης των ιατρών για τις τεχνολογικές εξελίξεις, η εφαρμογή πρωτοκόλλων , η αξιολόγηση και πληροφόρηση σχετικά με την αποτελεσματικότητα κάθε νέας μεθόδου θεραπείας, μπορούν να συμβάλλουν στην μείωση της προκλητής ζήτησης, εφόσον αυτή δεν δημιουργείται από οικονομικά κίνητρα.
Ο έλεγχος των κλινικών αποφάσεων: Τα  διάφορα κράτη-μέλη της ΕΕ έχουν στραφεί στον έλεγχο της καταλληλότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων, ώστε να εντοπίσουν και μειώσουν τις αναποτελεσματικές θεραπείες, συρρικνώνοντας την  προκλητή ζήτηση και το κόστος της υγειονομικής φροντίδας, χωρίς να απαιτείται μείωση των παροχών. Η συνταγογραφική συμπεριφορά των γιατρών εξετάζεται σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες και οι γιατροί που υπερκαταναλώνουν, ενδέχεται να υποστούν ακόμα και οικονομικές κυρώσεις. Ένας εναλλακτικός τρόπος αλλαγής αυτής της συμπεριφοράς, είναι η προώθηση της χρήσης εγκεκριμένων γενόσημων φαρμάκων, πολιτική που προσκρούει στις αντιδράσεις των πολεθνικών φαρμακοβιομηχανιών.
Η ανάπτυξη πληροφοριακών συστημάτων:  Τα συστήματα υγείας στην ΕE, δεν παρέχουν  πληροφόρηση για τη μέτρηση των υγειονομικών αποτελεσμάτων και για στοιχεία που αφορούν στο κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών. Αυτή η έλλειψη, δημιουργεί προβλήματα στη σωστή κατανομή των πόρων και εντείνει τα φαινόμενα της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου. Η ανάπτυξη πληροφοριακών συστημάτων θα συντείνει στην εξάλειψη των παραπάνω προβλημάτων, ενώ  κρίνεται αναγκαία και η ανάπτυξη πληροφοριακών συστημάτων ασθενών στις υπηρεσίες υγείας, όπου θα καταγράφονται διεξοδικά το ιστορικό του ασθενούς και οι θεραπείες που του παρασχέθηκαν. Τα πληροφοριακά συστήματα θα πρέπει να είναι κατάλληλα, ώστε να διευκολύνεται η κινητικότητα των ασθενών και η ανάγκη για πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Οι κάρτες υγείας, είναι ένας τρόπος παρακολούθησης του ιστορικού του ασθενούς, με πρωτοπόρες χώρες στην ανάπτυξη τεχνολογίας καρτών με ιατρικά δεδομένα τις Γαλλία και Γερμανία.
Τα ακολουθούμενα μέτρα παρέμβασης στη δομή του συστήματος υγείας διεθνώς, είναι τα εξής :
Οι Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας (Health Maintenance Organizations-HMOs: Πρόκειται περί ιδιωτικών (κερδοσκοπικών ή μη) επιχειρήσεων, που συνδυάζουν χρηματοδότηση με σκοπό την μείωση του κόστους και την αύξηση της αποτελεσματικότητας στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Η μείωση του κόστους, προέρχεται κυρίως από τον έλεγχο της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας και από την αυξημένη αποδοτικότητα της νοσοκομειακής περίθαλψης και έχει υπολογισθεί ότι  κυμαίνεται μεταξύ 10% και 40%. Οι HMOs παρέχουν τόσο ασφαλιστική κάλυψη, όσο και φροντίδες υγείας και είναι σε θέση να περιορίσουν το κόστος των συστημάτων υγείας, μέσω του περιορισμού της κατανάλωσης υπηρεσιών. Οι γιατροί, όντας και ιδιοκτήτες και μέτοχοι του οργανισμού, έχουν κίνητρο να περιορίσουν τη χρήση των υπηρεσιών.
Το σύστημα παραπομπής: Ο γενικός γιατρός, αποτελεί την πρώτη βαθμίδα επικοινωνίας του καταναλωτή με τις υπηρεσίες υγείας και έχει τον ρόλο του μεσάζοντα για τους ασθενείς που χρειάζονται ανώτερη βαθμίδα περίθαλψης ( π.χ. στη Βρετανία). Το σύστημα παραπομπών συμβάλλει στην αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας, προωθώντας τη συνέχεια της φροντίδας και ταυτόχρονα μειώνοντας τις περιττές ιατρικές εξετάσεις. Με το σύστημα παραπομπής διαχωρίζεται ο ρόλος και το έργο ειδικευμένων και γενικών ιατρών, μειώνοντας την  προκλητή ζήτηση και ελέγχοντας το κόστος των υπηρεσιών.

(Σε προηγούμενο άρθρο, έχουμε αναφερθεί αναλυτικά σε προτάσεις αντιμετώπισης του φαινομένου της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα)

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com
** Κοινωνική Λειτουργός (πτυχιούχος τμήματος κοινωνικής διοίκησης Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης) – Μεταπτυχιακή φοιτήτρια οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας, email : hidiriglou.l@gmail.com


Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου