Μέθοδοι οικονομικής αξιολόγησης προγραμμάτων και υπηρεσιών υγείας και ελληνική πραγματικότητα στην μεταμνημονιακή εποχή

Μέθοδοι οικονομικής αξιολόγησης προγραμμάτων και υπηρεσιών υγείας και ελληνική πραγματικότητα στην μεταμνημονιακή εποχή

         Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου*  και Μαριγούλας Ζούπα** 5/3/2015

Η οικονομική αξιολόγηση προγραμμάτων και υπηρεσιών υγείας, συγκρίνει αναλύοντας δύο ή και περισσότερες εναλλακτικές ιατρικές παρεμβάσεις ή θεραπείες ως προς το κόστος πραγματοποίησής τους και τα αναμενόμενα αποτελέσματά τους. Με την επιχειρούμενη διαδικασία, αναμένεται να αναδειχθεί ο βαθμός αποκόμισης του μεγαλύτερου δυνατού οφέλους, από μια ιατρική παρέμβαση ή θεραπεία, με την ελαχιστοποίηση του κόστους πραγματοποίησής της. Ο σκοπός της πραγματοποίησης κοινωνικής και οικονομικής αξιολόγησης των υπηρεσιών υγείας, είναι να συμβάλει σημαντικά στη διαδικασία λήψης σχετικών αποφάσεων για την επίτευξη της αποδοτικότερης κατανομής πόρων στο σύστημα υγείας. Η εμφάνιση των μεθόδων οικονομικής αξιολόγησης, με σύγχρονη μορφή, ανάγεται χρονολογικά στη δεκαετία του 1950. Οι ευρύτερα χρησιμοποιούμενες βασικές μέθοδοι οικονομικής αξιολόγησης των προγραμμάτων και υπηρεσιών υγείας είναι :

- Η κοστολόγηση της ασθένειας (cost of illness)

- Η ανάλυση ελαχιστοποίησης του κόστους (cost-minimization analysis)

- H ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness analysis)

- Η ανάλυση κόστους-οφέλους (cost-benefit analysis)

- Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (cost-utility analysis)

- Η ανάλυση κόστους-αποδοτικότητας (cost-efficiency analysis)

- Η ανάλυση κόστους-επιπτώσεων (cost-consequences analysis)

Κοστολόγηση της ασθένειας : Αυτή αποσκοπεί στον προσδιορισμό και την μέτρηση του συνολικού κόστους επιβάρυνσης της κοινότητας από μια συγκεκριμένη ασθένεια, δηλαδή το κόστος της ασθένειας που συνδέεται όχι μόνο με τη θεραπεία της αλλά και με εφαρμοζόμενα προγράμματα υγείας και ιατρικές πράξεις που σχετίζονται με αυτή.  Αυτό συμπεριλαμβάνει το άμεσο κόστος της ασθένειας που επιβαρύνει υπηρεσίες υγείας, κράτος και ασφαλιστικά ταμεία για την αντιμετώπισή της (μισθοί εξειδικευμένου προσωπικού, αναγκαίος τεχνολογικός εξοπλισμός, χρήση διαγνωστικών και θεραπευτικών μέσων κλπ), το άμεσο συμπληρωματικό κόστος που επιβαρύνει τους ασθενείς ως πρόσθετο κόστος που καταβάλλουν (πχ συμμετοχή στην αγορά φαρμάκων) και το έμμεσο κόστος ασθένειας που αφορά στη ζημιά που υφίσταται η κοινωνία και το οικονομικό-παραγωγικό σύστημα από την απώλεια λόγω της ασθένειας καθώς και στη ζημιά που υφίστανται οι ασθενείς και οι οικογένειες τους λόγω της αποχής από την εργασία εξαιτίας της. Υπάρχει ακόμη το κρυφό κόστος της ασθένειας, μη αποτιμώμενο οικονομικά, που αφορά στα φαινόμενα πόνου, δυσανεξίας, υποβάθμισης της ποιότητας ζωής και κοινωνικών και ψυχικών επιπτώσεων των ασθενών και του κοινωνικού τους περιβάλλοντος λόγω της ασθένειας.

Ανάλυση ελαχιστοποίησης κόστους : Σε αυτού του τύπου τις αναλύσεις συγκρίνονται υγειονομικές παρεμβάσεις, που έχει αποδειχθεί ότι είναι ίσης αποτελεσματικότητας.  Η σύγκριση των προγραμμάτων, πραγματοποιείται με βάση το κόστος τους και επιλέγεται το οικονομικότερο.  Η μέθοδος, αν και έχει το πλεονέκτημα της απλότητας, δεν είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη γιατί οι συνθήκες όπου μπορεί να εφαρμοσθεί είναι περιορισμένες. Μειονεκτήματα της μεθόδου θεωρούνται η μη εξέταση των οφελών των προγραμμάτων υγείας, η χρησιμοποίηση της μόνο όταν τα συγκρινόμενα προγράμματα είναι ισοδύναμου οφέλους και ότι η επιλογή της πραγματοποιείται με μόνο κριτήριο την ελαχιστοποίηση του κόστους. Παράδειγμα ελαχιστοποίησης του κόστους δυνητικά, είναι η επιλογή της οικονομικά συμφερότερης θεραπείας για την αντιμετώπιση ενός συνδρόμου, με δεδομένο ότι όλες οι αξιολογούμενες θεραπείες έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα αλλά και τις ίδιες παρενέργειες.

Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας : Αυτή υπολογίζει τα οφέλη των συγκρινόμενων υγειονομικών παρεμβάσεων σε όρους κλινικών αποτελεσμάτων (π.χ. ποσοστό επιτυχίας, επιμήκυνση χρόνου επιβίωσης, ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών, βαθμός υποχώρησης συμπτωμάτων κλπ). Το κόστος αποτιμάται σε χρηματικές μονάδες, ενώ η αποτελεσματικότητα υπολογίζεται  με βάση κοινές φυσικές μονάδες, όπως είναι οι ημέρες ελεύθερες από συμπτώματα κλπ. Αφού υπολογισθεί το κόστος και η αποτελεσματικότητα για δύο παρεμβάσεις Α και Β, υπολογίζεται το απαιτούμενο επιπλέον κόστος μιας επιπλέον μονάδας αποτελεσματικότητας με τον υπολογισμό δείκτη κόστους-αποτελεσματικότητας και ισούται με την διαφορά στα δύο κόστη διαιρούμενη με την διαφορά των δύο αποτελεσματικοτήτων. Στις περιπτώσεις που μια θεραπεία είναι αποτελεσματικότερη και χαμηλότερου κόστους, τότε θεωρείται ότι κυριαρχεί έναντι της άλλης. Π.χ. στην περίπτωση ύπαρξης δύο εναλλακτικών θεραπειών για τον καρκίνο Α και Β με κερδισμένα έτη ζωής 4 και 3 έτη κόστους 30.000 και 20.000 ευρώ αντίστοιχα, ο δείκτης κόστους-αποτελεσματικότητας είναι: CER= (30.000-20.000) / (4-3) = 10.000ευρώ.  Η κρίσιμη απόφαση είναι αν το όφελος του ενός έτους ζωής, δικαιολογεί το επιπλέον κόστος. Περιορισμός ή μειονέκτημα της μεθόδου θεωρείται ότι χρησιμοποιείται αποκλειστικά όταν τα συγκρινόμενα προγράμματα αφορούν στην ίδια νόσο, για να μπορούν τα αποτελέσματα τους να συγκριθούν ποιοτικά και η έκφραση τους στην ίδια μονάδα κλινικής αποτελεσματικότητας να έχει ουσιαστικό νόημα.

Ανάλυση κόστους-οφέλους : Αυτή σταθμίζει αν ένα θεραπευτικό πρόγραμμα είναι υλοποιήσιμο ή μη, προσδιορίζοντας το απόλυτο όφελός του.  Το αποτέλεσμα του προγράμματος, μετατρεπόμενο σε χρηματικές μονάδες, μας επιτρέπει να υπολογίσουμε το καθαρό χρηματικό αποτέλεσμά του (κέρδος ή ζημιά).  Αν το προσδοκώμενο όφελος είναι μεγαλύτερο του κόστους, τότε το πρόγραμμα θεωρείται υλοποιήσιμο.  Η μέθοδος αυτή μπορεί να συγκρίνει και προγράμματα διαφορετικών νόσων, λόγω της μέτρησης των ωφελειών με ομοιόμορφο τρόπο, προϋποθέτοντας την έκφραση των βελτιώσεων υγείας σε χρηματικούς όρους. Μειονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι η δυσκολία μετατροπής του οφέλους σε χρηματικούς όρους. Σχετικά πρόσφατες πρόοδοι στην ανάπτυξη της μεθόδου της “προθυμίας πληρωμής”, έχουν επιτρέψει την περαιτέρω διάδοση της ανάλυσης κόστους-οφέλους. Στο παραπάνω παράδειγμα για τη θεραπεία του καρκίνου, θα έπρεπε να μετατραπούν τα οφέλη, δηλαδή τα κερδισμένα έτη ζωής, σε χρήμα και να συγκριθούν με το κόστος των θεραπειών, αποφασίζοντας ποια από τις δύο θεραπείες θα προτιμηθεί λόγω μεγαλύτερου οφέλους από το κόστος της. 

Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας : Αυτή συνδυάζει τα πλεονεκτήματα των προηγούμενων μεθόδων, υπολογίζοντας το κόστος και το όφελος σε κοινούς όρους, που δεν είναι χρηματικές μονάδες, και επιτρέπει τον ορισμό των συγκρίσιμων προγραμμάτων σε όρους ερμηνεύσιμους με κλινικό τρόπο, αλλά και συγκρίσιμους μεταξύ διαφορετικών κλινικών παροχών ή νοσημάτων.  Η μέθοδος εκφράζει τα οφέλη σε όρους βελτίωσης του επιπέδου υγείας των ασθενών, θεωρώντας το ως συνάρτηση της επιμήκυνσης του χρόνου επιβίωσης και της βελτίωσης της ποιότητας ζωής του ασθενούς.  Ο συνδυασμός των δύο αυτών παραμέτρων παράγει μια νέα μονάδα μέτρησης: Ποιοτικά προσαρμοσμένα έτη ζωής (Quality-Adjusted Life Years) QALYs και υπολογίζεται από το γινόμενο των ετών ζωής επί την ποιότητα ζωής. Στο παράδειγμα των προγραμμάτων θεραπείας του καρκίνου αν η μία θεραπεία είχε 4 κερδισμένα έτη ζωής με ποιότητα ζωής 0,2 και η δεύτερη θεραπεία 3 κερδισμένα έτη ζωής με ποιότητα ζωής 0,6, τότε θα προέκυπτε ως αποτέλεσμα: 4Χ0,2=0,8 QALYs  και 3Χ0,6=1,8QALYs.  Συγκριτικά παρατηρούμε πως η ποιότητα της ζωής των ασθενών, που θα χρησιμοποιήσουν τη δεύτερη θεραπεία, θα είναι πολύ καλύτερη. Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας, παρά τα μεγάλα πλεονεκτήματά της, αναδεικνύει σοβαρά φιλοσοφικά, μεθοδολογικά και πρακτικά προβλήματα. 

- Ανάλυση κόστους-αποδοτικότητας : Λόγω της δυσχέρειας σαφούς προσδιορισμού και αξιολόγησης των οφελών από την εφαρμογή ενός προγράμματος υγειονομικής παρέμβασης, χρησιμοποιείται εναλλακτικά η τεχνική της ανάλυσης κόστους-αποδοτικότητας. Ο στόχος της είναι καθορισμένος και η εφαρμοζόμενη διαδικασία διερευνά την επιλογή του καταλληλότερου και αποδοτικότερου τρόπου επίτευξής του. Ως παράδειγμα, μπορεί να αναφερθεί ένα παρεμβατικό πρόγραμμα μείωσης της παιδικής παχυσαρκίας, όπου μπορεί να υπολογισθεί το συνδεόμενο με διαφορετικές εναλλακτικές πολιτικές κόστος επίτευξης του στόχου. Η ανάλυση αποσκοπεί στον υπολογισμό του οριακού κόστους, που σχετίζεται με την επιπρόσθετη μείωση της παιδικής παχυσαρκίας, ως αποτέλεσμα προοπτικής εφαρμογής διαφόρων εναλλακτικών προγραμμάτων.   

- Ανάλυση κόστους-επιπτώσεων : Αυτή αποτελεί μια ευρέως χρησιμοποιούμενη τεχνική προσδιορισμού του κόστους της ιατρικής παρέμβασης και διερεύνησης των περισσότερων δυνατών πλευρών των επιπτώσεων στην υγεία και την ποιότητα ζωής. Η διαφορετικότητά της, από τις αναλύσεις κόστους-αποδοτικότητας και κόστους-χρησιμότητας, συνίσταται στην μη σκοπούμενη συγκριτική αξιολόγηση και ταξινόμηση των αποτελεσμάτων σχετικά με άλλες εναλλακτικές παρεμβάσεις. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν αρκετές και σαφείς ενδείξεις της αποτελεσματικότητας, περιοριζόμενη σε ποιοτική αξιολόγηση των  αποτελεσμάτων. Η λήψη απόφασης, σε τεχνικές αναλύσεις τέτοιου τύπου, δεν βασίζεται σε μετρήσιμα ποσοτικά στοιχεία, αλλά σε αποτίμηση ποιοτικών χαρακτηριστικών που πραγματοποιείται από τους κατάλληλους επαγγελματίες της υγείας.

Η οικονομική κρίση, έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τις αρνητικές συνέπειες για την υγεία και τα ποσοστά θνησιµότητας, κάνοντας σαφή την ύπαρξη θετικής συσχέτισης οικονομικής κρίσης και σοβαρών επιπτώσεων, τόσο στην ψυχική όσο και τη σωµατική υγεία των πολιτών. Σε περιόδους οικονοµικής κρίσης, δημιουργείται η ανάγκη έγκαιρων παρεμβάσεων για την προστασία του πολύτιμου αγαθού που λέγεται υγεία, με χρήση και των  κατάλληλων μεθόδων οικονομικής αξιολόγησης για μεγιστοποίηση των κοινωνικών ωφελειών από την καλύτερη και ορθότερη κατανομή των υπαρχόντων πόρων. Αυτό που χρειάζεται η Ελλάδα, είναι ένας καινούργιος σχεδιασμός της Υγείας συνολικά, ανατρέποντας τις τραγικές κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες που δημιουργήθηκαν από την εφαρμογή των καταστρεπτικών, αντικοινωνικών και νεοφιλελεύθερων πολιτικών, κατ’ επιταγή των ‘μνημονίων’. Ο μνημονιακός ολετήρας σχεδόν διέλυσε το όποιο κοινωνικό κράτος και το έστω στρεβλά δομημένο σύστημα υγείας κοινωνικής ασφάλισης (τύπου Bismark), που προϋπήρχε, προσπαθώντας να το μετατρέψει βαθμιαία σε πλήρως νεοφιλελεύθερο σύστημα υγείας. Είναι αναγκαία μια άλλη φιλοσοφία, που θα βασίζεται στη δημόσια και δωρεάν φροντίδα Υγείας καθολικής κάλυψης με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό, που θα είναι ποιοτικά αναβαθμισμένη και θα ανταποκρίνεται σε υψηλού επιπέδου standards.  

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr,website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr