Παρεμβάσεις και πολιτικές υγείας για την επίτευξη ποσοτικής και ποιοτικής επιβίωσης

Παρεμβάσεις και πολιτικές υγείας για την επίτευξη ποσοτικής και ποιοτικής επιβίωσης

Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Μαριγούλας Ζούπα** 6/5/2015

Οι μέθοδοι βελτίωσης της ποιότητας υπηρεσιών υγείας συνδυάζουν την κλινική απόφαση, κάτω από συνθήκες αβεβαιότητας ή κινδύνου, με την προσδοκώμενη ποιότητα ζωής του ατόμου. Ο συνδυασμός αυτών των μεθόδων αντιπροσωπεύεται καλύτερα, στα ποιοτικά σταθμισμένα έτη επιβίωσης (QALYs- quality adjusted life years). Η μέθοδος αυτή, συνδεόμενη με τη διασφάλιση της ποιότητας υγειονομικών αποτελεσμάτων, στοχεύει να αξιολογήσει τις θεραπευτικές παρεμβάσεις συγκρίνοντας την αποτελεσματικότητά τους με το συνεπαγόμενο κόστος εφαρμογής τους, χρησιμοποιώντας παραμέτρους ποσοτικής και ποιοτικής εκτίμησης. Τα ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής ή QALYs, αποτελούν τα τελευταία έτη έναν προσεγγιστικά ασφαλή δείκτη μέτρησης της ποιότητας ζωής, χρησιμοποιούμενα από την ανάλυση κόστους–χρησιμότητας. Για την απεικόνιση του κόστους ανά QALY, έχουν αναπτυχθεί πίνακες για διάφορες επεμβάσεις υγειονομικής περίθαλψης, που ποσοτικοποιούν όμως με εντελώς υποκειμενικό τρόπο τις καταστάσεις υγείας και δεν μπορούν να εκληφθούν ως απόλυτες και αντικειμενικές μετρήσεις. Οι βασικές μέθοδοι αξιολόγησης της κατάστασης υγείας, είναι: α)μέθοδος κατηγοριοποίησης, β)μέθοδος αποτίμησης μεγεθών και γ)μέθοδος ισοδύναμου χρόνου.

Αυτός ο δείκτης αποπειράται την μέτρηση της βελτίωσης της υγείας σε προστιθέμενα ποιοτικά έτη ζωής, παρουσιάζοντας εστιασμένο ενδιαφέρον για την μέτρηση του υγειονομικού αποτελέσματος, με τον συνδυασμό της ποσότητας ζωής (L) με την ποιότητα (Q), σταθμισμένη σε ποιοτικά έτη επιβίωσης. Ο δείκτης που εκλαμβάνεται ως ευρύτερα αποδεκτός για την μέτρηση της ποσότητας ζωής ή μακροβιότητας, είναι το προσδόκιμο επιβίωσης. Σε αντιπαράθεση, ή έννοια της ποιότητας ζωής θεωρείται δυσκολότερο να αποτιμηθεί σε ποσοτικούς όρους, γιατί συμπεριλαμβάνει μεγάλο εύρος διαστάσεων του επιπέδου υγείας που διαπλέκονται με σωματικές, συναισθηματικές, κοινωνικές και γνωστικές πλευρές-όψεις της ευεξίας.

Ο συνδυασμός ποσότητας και ποιότητας, αποτιμάται με όρους υποκειμενικής χρησιμότητας για κάθε άτομο και αποτυπώνεται σε ένα δείκτη αποτελέσματος, τον δείκτη QALYs. Με την ανάλυση κόστους–χρησιμότητας συγκρίνονται δύο διαφορετικές θεραπευτικές αγωγές, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του ίδιου υγειονομικού προβλήματος. Αυτή η μέθοδος μπορεί επιπλέον να φανεί χρήσιμη σε εθνικό επίπεδο, για την αξιολόγηση συγκεκριμένων προγραμμάτων υγείας και την εκτίμηση αποτελεσματικότητας και κόστους  καθορισμένων εναλλακτικών θεραπειών, συντελώντας στη λήψη αποφάσεων για την κατανομή των πόρων στον τομέα της υγείας. 

Μερικά ζητήματα που άπτονται της παρουσίασης και χρήσης των πορισμάτων της οικονομικής αξιολόγησης, είναι σχετικά απλά και γίνονται αποδεκτά με ευρεία συναίνεση. Θεωρείται σημαντική η διερεύνηση των παραγόντων που διαφοροποιούν τα κόστη ή τα αποτελέσματα κάθε εναλλακτικής αγωγής, μεταξύ των αναλυτών, και η συγκριτική ενιαία και σε αντιπαράθεση παρουσίαση διαφορετικών πορισμάτων. Κάποιοι αναλυτές θεωρούν ότι οι οικονομικές αξιολογήσεις πρέπει να πραγματοποιούνται σύμφωνα με τη θεωρία της οικονομικής της ευημερίας, ενώ άλλοι θεωρούν ότι η οικονομική αξιολόγηση ασχολείται μεθοδολογικά μόνο με τα κόστη και τις συνέπειες των ακολουθούμενων αγωγών και προγραμμάτων υγειονομικής περίθαλψης. Το καθοριστικό ζήτημα είναι η αξιοποίηση των πορισμάτων των οικονομικών μελετών, όπως κι αν πραγματοποιήθηκαν, για τη λήψη αποφάσεων χάραξης πολιτικής και στρατηγικής υγείας και τον καθορισμό των ακολουθητέων προτεραιοτήτων.

Η εκτέλεση των μελετών οικονομικής αξιολόγησης αντιμετωπίζει μεθοδολογικά προβλήματα και εναλλακτικές λύσεις, που η επιλογή τους συνεισφέρει σημαντικά στο τελικό αποτέλεσμα της αξιολόγησης. Η συμμετοχή της οικονομικής αξιολόγησης στην ιεράρχηση προτεραιοτήτων, όσον αφορά σε κλινική τεκμηρίωση και έλεγχο κόστους, παρέχει τη δυνατότητα διαμόρφωσης πολιτικών δημόσιας υγείας, φαρμακευτικής περίθαλψης και ασφάλισης υγείας, αποφέροντας τα μέγιστα δυνατά οφέλη.

Αν και το προσδόκιμο επιβίωσης έχει αυξηθεί, είναι αμφίβολο αν τα επιπλέον έτη επιβίωσης διανύονται με υγεία, παραγωγικά και ευχάριστα. Για την αξιολόγηση και τη σύγκριση δεδομένων, οι παρεμβάσεις υγείας χρησιμοποιούν την ανάλυση κόστους-χρησιμότητας, για να επιτύχουν την μέτρηση της επίδρασής τους στη διάρκεια και την ποιότητα ζωής, χρησιμοποιώντας συχνά τους όρους ‘ποιοτικά προσαρμοσμένα έτη ζωής’ (QALYs)- και ‘έτη ζωής χωρίς αναπηρία’ (DALYs- Disability-Adjusted Life Years). Τα QALYs αποτελούν μέτρο των κερδισμένων ετών με πλήρη υγεία, ενώ τα DALYs των απολεσθέντων. Οι όροι αυτοί χρησιμοποιούνται συχνά, ως εργαλεία αξιολόγησης κινδύνου-οφέλους. 

Ο όρος QALY, επινοημένος τη δεκαετία του ’70, αποτελεί πλέον διεθνώς αναγνωρισμένο εργαλείο από τα μέσα της δεκαετίας του ’90. Το QALY είναι το αριθμητικό προϊόν του προσδόκιμου ζωής συνδυαζόμενο με κάποιο μέτρο για την ποιότητα των απομενόντων ετών επιβίωσης. Ο υπολογισμός του προκύπτει από τον χρόνο, που πιθανώς θα διανύσει ένα άτομο σε συγκεκριμένη κατάσταση υγείας, σταθμισμένο από κάποιο σκορ χρησιμότητας μετά από πρότυπες αξιολογήσεις. Η κλίμακα αντιστοιχίζει στο 1 την πλήρη υγεία και στο 0 τον θάνατο, ενώ συγκεκριμένες καταστάσεις υγείας, χαρακτηριζόμενες από σοβαρή αναπηρία και πόνο, θεωρούνται χειρότερες από τον θάνατο  λαμβάνοντας αρνητικές τιμές. Εάν μια παρέμβαση προσφέρει πλήρη υγεία για ένα επιπλέον έτος, παράγει 1 QALY, ενώ αν προσφέρει 4 επιπλέον έτη ζωής σε μια κατάσταση υγείας με τιμή χρησιμότητας 0,25, ισούται επίσης με 1 QALY. Το προκύπτον αποτέλεσμα σχετίζεται με το κόστος, λεγόμενο κόστος ανά QALY. Αν μια νέα θεραπεία δίνει 0,4 QALY και το κόστος / ασθενή είναι 4.000 μονάδες QALYs, τότε το κόστος / QALY θα είναι 4.000/0,4=10.000 μονάδες QALYs. 
               Το DALY συνιστά ένα εναλλακτικό εργαλείο, που εμφανίσθηκε στις αρχές του ’90, ως μέσο ποσοτικοποίησης του φορτίου της νόσου. Τα DALYs αθροίζουν τα απολεσθέντα έτη (YLL- Years of Life Lost) εξαιτίας πρώιμης θνησιμότητας και τα διανυόμενα έτη με αναπηρία ή νόσο (YLD- Years Lived in Disability/Disease). Τα YLL υπολογίζονται ως ο αριθμός των θανάτων σε κάθε ηλικία, πολλαπλασιασμένων με το προσδόκιμο ζωής για κάθε ηλικία. Τα YLD αντιπροσωπεύουν τον αριθμό των περιστατικών με νόσο/αναπηρία σε μια περίοδο, πολλαπλασιασμένων με τη μέση διάρκεια της νόσου/αναπηρίας και σταθμισμένων από ένα παράγοντα ανικανότητας. Αν μια γυναίκα, με πρότυπο προσδόκιμο ζωής τα 80 έτη, πεθαίνει στα 50 έτη, έχει 30 YLL, ενώ αν επιπλέον τυφλωνόταν σε ηλικία 40 ετών, θα είχε 10 επιπλέον έτη σε μια κατάσταση αναπηρίας που αντιστοιχεί σε σταθμικό παράγοντα 0,33, οπότε θα είχε 0,33Χ10=3,33 YLD, και συνολικά 30+3,33=33,33 DALYs.

Η κλίμακα μέτρησης της κατάσταση υγείας στα DALYs αναστρέφεται διαβαθμίζοντας τη σοβαρότητα της νόσου, όπου 0 θεωρείται πλήρης υγεία και 1 θεωρείται θάνατος. Οι σταθμικοί δείκτες είναι προσαρμοσμένοι ηλικιακά, ώστε να αντιπροσωπεύουν την κοινωνική προτίμηση για τα έτη ζωής ενός νεαρού ενήλικα (συγκριτικά με  μεγαλύτερο σε ηλικία ενήλικα ή μικρό παιδί), εκπίπτοντας επιπλέον με τον χρόνο, ευνοώντας τα άμεσα οφέλη για την υγεία έναντι των μακροχρόνιων. Τα QALYs και DALYs, δεν εκλαμβάνονται ποτέ ως συμπληρωματικά και είναι σημαντικό να κατανοούνται οι μεταξύ τους διαφορές. Οι δύο αυτές μετρήσεις μπορεί να οδηγήσουν σε διαφορετικά αποτελέσματα, αναλόγως της ηλικίας έναρξης και διάρκειας μιας νόσου, καθώς και της στάθμισης της ηλικίας και της ανικανότητας.

Τα QALYs και DALYs έχουν δυνατότητα εφαρμογής σε ευρύ φάσμα  νοσημάτων και παρεμβάσεων σε διαφορετικούς πληθυσμούς, επιδεχόμενα όμως έντονη κριτική. Κανένα από τα δύο μέτρα δεν συλλαμβάνει πλήρως τις ευρύτερες επιδράσεις που προέρχονται από τις παρεμβάσεις σε συναισθηματική και πνευματική υγεία, επίδραση στους φροντιστές και την οικογένεια και επιδράσεις μη σχετιζόμενες με την υγεία, όπως οικονομικές και κοινωνικές (π.χ. απώλεια εργασίας, ανεργία, μη ικανοποίηση από φύση τρέχουσας εργασίας κλπ). Τα QALYs ενδέχεται να υπολείπονται σε ευαισθησία και  είναι δυσχερής η εφαρμογή τους σε χρόνια νοσήματα και παρεμβάσεις πρόληψης, ενώ η ανάπτυξη ‘τιμών κατάστασης υγείας’, ορίζοντας σταθμικούς παράγοντες για συγκεκριμένες καταστάσεις υγείας, είναι άκρως υποκειμενική και αμφισβητήσιμη. Μετρήσεις ειδικές για τα νοσήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, ενώ στοιχεία για το πρότυπο προσδόκιμο ζωής μπορεί να υπερεκτιμούν τα κερδισμένα DALYs, όταν το πραγματικό (σε τοπικό επίπεδο) προσδόκιμο ζωής είναι μικρότερο. 
                Τα QALYs και DALYs είναι εργαλεία, που παρέχοντας μια μόνο μέτρηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας, χρησιμοποιούνται διεθνώς για την αξιολόγηση των παρεμβάσεων υγειονομικής περίθαλψης και θεραπείας. Η εφαρμογή τους στον τομέα της Δημόσιας Υγείας επιτρέπει, υπό προϋποθέσεις και με συνεκτίμηση και άλλων παραγόντων, στους φορείς χάραξης πολιτικής να λάβουν εμπεριστατωμένες αποφάσεις και στις χώρες να διαλέξουν αποδοτικές λύσεις για την υγεία. Στην Ελλάδα είναι αναγκαίος ένας καινούργιος σχεδιασμός της Υγείας συνολικά, που θα ανατρέψει τις δημιουργηθείσες συνθήκες λόγω της εφαρμογής των καταστρεπτικών, αντικοινωνικών και νεοφιλελεύθερων πολιτικών, κατ’ επιταγή των ‘μνημονίων’. Η ‘μνημονιακή’ λαίλαπα σχεδόν ισοπέδωσες τις δομές του κράτους πρόνοιας και το έστω στρεβλά δομημένο σύστημα υγείας κοινωνικής ασφάλισης (τύπου Bismark), που προϋπήρχε, προσπαθώντας να το μετατρέψει βαθμιαία σε πλήρως νεοφιλελεύθερο σύστημα υγείας. Είναι αναγκαία μια άλλη φιλοσοφία, που θα βασίζεται στην καθολική υγειονομική κάλυψη του πληθυσμού μέσω των δημόσιων δομών παροχής υπηρεσιών Υγείας με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό, με ποιοτική αναβάθμιση και παροχή υψηλού επιπέδου υπηρεσιών.   

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email :nikokal02@yahoo.gr,   website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr