Τρίτη, 7 Ιουλίου 2015

Μορφές Κρατικής Παρέμβασης και Κατηγοριοποίηση Συστημάτων Υγείας

Μορφές Κρατικής Παρέμβασης και Κατηγοριοποίηση Συστημάτων Υγείας

(Αναδημοσίευση από το 155ο τεύχος του περιοδικού ‘Επιθεώρηση Υγείας’ Ιουλίου – Αυγούστου 2015)

ΚΑΛΛΙΝΙΚΟΣ ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ*, ΜΑΡΙΓΟΥΛΑ ΖΟΥΠΑ**

ΠΕΡIΛΗΨΗ
Το κράτος παρεμβαίνει στον τομέα της υγείας για:  να παράγει και παρέχει το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ σε σχετικά χαμηλή τιμή με σημαντικές θετικές επιπτώσεις στο κοινωνικό σύνολο, να προσδιορίσει την κοινωνικά άριστη ποσότητα του αγαθού και να εξασφαλίσει την ομαλή αναπαραγωγή της κοινωνίας και προστασία των πολιτών της από τον κίνδυνο της ασθένειας και ανικανότητας. Η δημόσια παρέμβαση σε κάθε τομέα μπορεί να πάρει μια ή περισσότερες από τις εξής μορφές: ρύθμιση, φορολόγηση και επιδότηση, δημόσια παροχή. Τα διάφορα συστήματα υγείας ακολουθούν όλες τις μορφές δημόσιας παρέμβασης, σε διαφορετική αναλογία, και οι γενικοί τύποι διάκρισής τους είναι τα μεικτά συστήματα δημοσίων-ιδιωτικών φορέων και τα εθνικά συστήματα υγείας. Πέραν της ιστορικής προσέγγισης, που ανέδειξε τους λόγους για τη συγκρότηση της πολιτικής υγείας, η οικονομική προσέγγιση μπορεί να ερμηνεύσει τους λόγους κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας.
Λέξεις – κλειδιά : δημόσια αγαθά, κρατική παρέμβαση, υπηρεσίες υγείας, μεικτά συστήματα υγείας, εθνικά συστήματα υγείας.

ABSTRACT
FORMS OF GOVERNMENT INTERVENTION AND HEALTH SYSTEMS CATEGORISATION
K. Nikolakopoulos, M. Zoupa
The state intervenes in the sector of health in order to : produce and provide the good “services of health” in relatively low price with important positive repercussions in the social total, determine socially most excellent quantity of good and ensure the smooth reproduction of society and protection of her citizens from the danger of illness and disability. The public intervention in each sector can take one or more from the following forms: regulation, tax imposition and subsidy, public benefit. The various systems of health follow all the forms of public intervention, in different proportion,
and their general types of discrimination are the mixed systems of public-private institutions and the national systems of health. Beyond the historical approach, that elected the reasons for the constitution of health politics, the economic approach can interpret the reasons of government owned intervention in the sector of health.
Key – words : public goods, government owned intervention, services of health, mixed systems of health, national systems of health.

Σύμφωνα με τη δημόσια οικονομική, το κράτος παρεμβαίνει στην οικονομία εξαιτίας των ατελειών και αδυναμιών της ανταγωνιστικής αγοράς. Συγκεκριμένα, το κράτος παρεμβαίνει [1] για να : εφοδιάσει την οικονομία με δημόσια αγαθά και υπηρεσίες στις επιθυμητές ποσότητες, επεκτείνει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές οικονομίες, περιορίσει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές επιβαρύνσεις, ελέγξει τα μονοπώλια και παρεμποδίσει τη δημιουργία νέων, αναδιανείμει το εισόδημα και τον πλούτο για την επίτευξη της άριστης ή κοινωνικά επιθυμητής διανομής, σταθεροποιήσει την οικονομία, ανακατανείμει τα μέσα παραγωγής στην απαιτούμενη έκταση για πραγματοποίηση της κοινωνικά επιθυμητής οικονομικής ανάπτυξης. Η παραγωγή ενός αγαθού, έχει ένα όφελος και ένα κόστος για όποιον το παράγει. Όταν το αγαθό πωλείται, εισπράττει χρήματα έχοντας όφελος. Υπάρχουν περιπτώσεις που η παραγωγή του αγαθού μπορεί να προκαλέσει όφελος ή κόστος και για την υπόλοιπη κοινωνία, εκτός του παραγωγού που το παράγει. Π.χ. η παραγωγή του αγαθού εκπαίδευση επιφέρει όφελος συνολικά στην κοινωνία, πέραν του οφέλους που αποκομίζει όποιος ‘καταναλώνει’ την εκπαίδευση. Ένα εργοστάσιο που μολύνει αποβάλοντας τα λήμματά του σε ποταμό, πέραν του κόστους που έχει ο ιδιοκτήτης για να παράγει το αγαθό, έχει κόστος για όλη την κοινωνία από την μόλυνση του ποταμού. Όταν μία παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερικές οικονομίες, σημαίνει ότι δημιουργείται όφελος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του οφέλους που αποκομίζει το συγκεκριμένο άτομο. Αντίστοιχα, όταν η παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερική επιβάρυνση, δημιουργείται και πρόσθετο κόστος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του ατομικού κόστους.
Ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού, σε περίπτωση ανυπαρξίας κρατικής παρέμβασης στην υγεία, δεν θα αγόραζε υπηρεσίες υγείας ή θα τις αγόραζε σε μικρότερη ποσότητα από την απαιτούμενη, με αποτέλεσμα τη χειροτέρευση της υγείας του [2]. Οι λόγοι παρέμβασης του κράτους στον τομέα της υγείας, είναι :
- παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’ και παροχή του στους πολίτες σε σχετικά χαμηλή τιμή, συγκριτικά με την ισχύουσα στην αγορά,
- προσδιορισμός της κοινωνικά άριστης ποσότητας του αγαθού, αφού οι ασφαλισμένοι δεν έχουν συμφέρον να αποκαλύψουν τις πραγματικές τους προτιμήσεις για την ποσότητα των ζητούμενων υπηρεσιών υγείας, ενώ οι ιατροί και οι επαγγελματίες υγείας είναι ταυτόχρονα και προμηθευτές του αγαθού, αλλά και οι καθορίζοντες τη ζήτηση υπηρεσιών υγείας, λειτουργώντας ως ενδιάμεσοι των ασθενών,
- παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’, που έχει σημαντικές θετικές επιπτώσεις στο σύνολο της κοινωνίας.
Ο σημαντικότερος βέβαια λόγος κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας, είναι για την εξασφάλιση ομαλής αναπαραγωγής της κοινωνίας και προστασίας των πολιτών της από τον κίνδυνο της ασθένειας και ανικανότητας. Ακόμη και σε χώρες με αναπτυγμένο τον ιδιωτικό τομέα υγείας, ουσιαστικά αυτό που προσφέρεται είναι το τελικό προϊόν των ‘υπηρεσιών υγείας’. Για την παραγωγή του πρέπει να υπάρξει μία πολύπλοκη παραγωγική διαδικασία, που ο ιδιωτικός τομέας δεν εξασφαλίζει. Για τη δημιουργία γιατρών, θα πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί κατάλληλα κάποιοι πολίτες. Η εκπαίδευση των γιατρών είναι μία πολυδάπανη και πολύπονη διαδικασία και δεν αποφέρει κέρδος σε κανένα ιδιώτη, που απλά επιθυμεί κάποιους γιατρούς για το ιδιωτικό του νοσοκομείο. Επιπλέον, για την παραγωγή φαρμάκων απαιτείται πολυδάπανη έρευνα δεκαετιών, για την επίτευξη του τελικού επιθυμητού αποτελέσματος. Προφανέστατα, κανένας ιδιώτης δεν δύναται να οργανώσει ατομικά ολόκληρη την απαιτούμενη παραγωγική διαδικασία, για την παραγωγή του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Επίσης, κανένας καταναλωτής δεν μπορεί να ‘χρεωθεί’ ατομικά το συνολικό κόστος της απαιτούμενης παραγωγικής διαδικασίας, για την αγορά του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Ο παραγωγός και ο καταναλωτής μπορούν να παράγουν και να καταναλώνουν το τελικό προϊόν χρησιμοποιώντας, χωρίς άμεση αποπληρωμή, τη συνολική παραγωγική διαδικασία [3].
Το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται από το κράτος ως ένα αγαθό που θα πρέπει οι πολίτες να καταναλώνουν, ανεξαρτήτως της θέλησής τους, για τη διατήρηση της υγεία τους σε ικανοποιητικό επίπεδο [4]. Στην περίπτωση μη κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας και ασθένειας, το κόστος αποκατάστασης της υγείας δεν επηρεάζει μόνο τους ασθενείς, αλλά το κοινωνικό σύνολο. Τα χαρακτηριστικά που εντάσσουν την υγεία στα δημόσια αγαθά είναι : η απόλαυσή του από κάποιους δεν το στερεί ταυτόχρονα από κάποιους άλλους, δεν θεωρείται σκόπιμο να αποκλείονται από αυτό όσοι δεν μπορούν να το πληρώσουν, το προϊόν δεν είναι ομοιογενές, υπάρχει ασύμμετρη πληροφόρηση του καταναλωτή σε σχέση με τον γιατρό και δεν μπορεί να αποφασίσει ο ίδιος για το επιλέξιμο προϊόν, η αβεβαιότητα είναι εντονότατη και από την πλευρά του καταναλωτή (είδος, χρόνος και κόστος της νόσου) και από την πλευρά του γιατρού (αβεβαιότητα τρόπου ιατρικής αντιμετώπισης νόσου). Για τους παραπάνω λόγους το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται και ‘κοι-
νωνικό αγαθό’, παραγόμενο άμεσα από το κράτος ή με ελεγχόμενη από αυτό παραγωγική διαδικασία, σε περίπτωση ιδιωτικής πραγματοποίησής της [5].
Η δημόσια παρέμβαση σε κάθε τομέα μπορεί να πάρει μια ή περισσότερες από τις εξής μορφές: ρύθμιση, φορολόγηση και επιδότηση, δημόσια παροχή. Ο τομέας της υγείας σε όλες τις χώρες υπόκειται σε περιοριστικές ρυθμίσεις, όσον αφορά στην αναγνώριση του δικαιώματος άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος. Επιπλέον, τα διάφορα συστήματα υγείας ακολουθούν όλες τις μορφές δημόσιας παρέμβασης σε διαφορετική αναλογία. Ωστόσο, δύο γενικοί τύποι διακρίνονται: μεικτά συστήματα δημοσίων-ιδιωτικών φορέων και εθνικά συστήματα υγείας [6]. Τα μεικτά συστήματα, χαρακτηρίζονται από ποικιλία ιδιοκτησιακών μορφών των μονάδων υγείας. Τα νοσοκομεία είναι συνήθως ιδιωτικά ιδρύματα, όμως δεν αποτελούν πάντοτε κερδοσκοπικές επιχειρήσεις. Οι γιατροί είναι πάντοτε ιδιώτες, συνήθως συμβεβλημένοι με ασφαλιστικό φορέα. Η κατανάλωση φροντίδων υγείας γίνεται δωρεάν στο σημείο χρήσης (Γερμανία [7], Καναδάς), ή έναντι αντιτίμου που καταβάλλει ο ασθενής και μέρος του επιστρέφεται από κοινωνικούς (Γαλλία) ή ιδιωτικούς (ΗΠΑ [7]) ασφαλιστικούς φορείς. Στα συμβατικά συστήματα αγοράς, ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής κατά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός του συνολικού προϊόντος του τομέα, στο κοινωνικά άριστο επίπεδο, αποτελεί βασικό στόχο της δημόσιας παρέμβασης. Αυτό μερικά επιτυγχάνεται, με την επιβολή διοικητικών ρυθμίσεων ή περιορισμών. Σχετικά αποδοτική είναι η στρατηγική της ‘διευθυνόμενης φροντίδας’ (managed care) και οι ‘οργανισμοί διατήρησης της υγείας’ (health maintenance organisations), που στις Η.Π.Α. αποτελούν κλασικό παράδειγμα αυτής της στρατηγικής.
Σε μια συμβατική αγορά, η πλευρά της παροχής φροντίδων υγείας (γιατροί, νοσοκομεία) οργανώνεται χωριστά από την πλευρά της χρηματοδότησης (ασφαλιστικοί φορείς). Με δεδομένα τα προβλήματα της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου, απουσιάζουν τα κίνητρα εξοικονόμησης πόρων. Οι οργανισμοί αυτοί αποσκοπούν στην εσωτερίκευση των κινήτρων, με τη συγχώνευση των ιατρικών και των ασφαλιστικών λειτουργιών σε ένα μόνο οργανισμό, παρέχοντας και ασφαλιστική κάλυψη και φροντίδες υγείας στους ασφαλισμένους τους. Συνήθως, οι γιατροί είναι ταυτόχρονα ιδιοκτήτες - μέτοχοι του οργανισμού, έχοντας κίνητρο να περιορίσουν τη χρήση υπηρεσιών υγείας στα απολύτως απαραίτητα. Έτσι, εξαλείφονται πλήρως τα κίνητρα υπερβολικής κατανάλωσης της συμβατικής ασφάλισης, αλλά αντικαθίστανται ενδεχομένως από αντίθετα κίνητρα υπερβολικά χαμηλής κατανάλωσης.
Στα εθνικά συστήματα υγείας (Βρετανία, Σουηδία [7]), νοσοκομεία και μονάδες υγείας είναι υπό κρατική ιδιοκτησία και οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται με σχέση εξαρτημένης εργασίας ή ειδική σύμβαση. Η χρηματοδότηση του συστήματος, εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τη γενική φορολογία (έσοδα του γενικού κρατικού προϋπολογισμού). Η στρατηγική του εθνικού συστήματος υγείας, βασίζεται στις εξής τέσσερις βασικές αρχές:
α) Οι υπηρεσίες, χρηματοδοτούνται από τη φορολογία και παρέχονται δωρεάν. Έτσι, παρακάμπτεται το πρόβλημα της μη πλήρους κάλυψης και της διαφοράς των ασφαλιστικών καθεστώτων, αναλόγως της επαγγελματικής κατηγορίας. Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης (παροχές υγείας βάσει ασφαλιστικών εισφορών), καταργείται πλήρως και επικρατεί η αρχή της οικουμενικής παροχής (παροχή πρόσβασης βάσει της ιδιότητας του πολίτη ή κατοίκου).
β) Η κατανομή φροντίδων (χειρουργικών επεμβάσεων κλπ) στους ασθενείς, δεν αποφασίζεται από τους ίδιους αλλά από τους γιατρούς με μη οικονομικά κριτήρια (της ιατρικής ‘ανάγκης’ για περίθαλψη). Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό, γίνεται κατόπιν παραπομπής από τον γενικό γιατρό και η νοσηλεία σε νοσοκομείο μόνο κατόπιν παραπομπής από τον γιατρό. Έτσι, λύνονται αρκετά από τα προβλήματα που θα προκαλούσε η ασύμμετρη πληροφόρηση.
γ) Οι γιατροί αμείβονται είτε σύμφωνα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών (γενικοί γιατροί), είτε με μισθό (νοσοκομειακοί γιατροί) και όχι κατά πράξη. Έτσι, εξισορροπούνται τα κίνητρα προς υπερβολική κατανάλωση εξαιτίας του ηθικού κινδύνου, που αλλιώς θα οδηγούσαν σε διόγκωση του κόστους.
δ) Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισμούς είτε διοικητικής φύσης (λίστες αναμονής), είτε με τον καθορισμό από το κοινοβούλιο του συνολικού διατιθέμενου ετήσιου ποσού για τη χρηματοδότηση του εθνικού συστήματος υγείας[8].
Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η συνολική δαπάνη για την υγεία είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας και εκτός της εξασφάλισης κοινωνικής δικαιοσύνης, επιτυγχάνεται μικρότερο λειτουργικό κόστος. Το 2012 τα ποσοστά του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας, σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία, ήταν 9,3% στη Νορβηγία, 9,6% στη Σουηδία και 9,9% στη Βρετανία (χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), ενώ στον αντίποδα ήταν 16,9% στις ΗΠΑ (χώρα με σύστημα υγείας νεοφιλελεύθερου προσανατολισμού). Τα ποσοστά των δημοσίων δαπανών υγείας ως προς το σύνολο των υγειονομικών δαπανών το 2012, ήταν 85% στη Νορβηγία, 81,3% στη Σουηδία και 84% στην Μ. Βρετανία, ενώ αντίθετα ήταν 47,6% στις ΗΠΑ. Το ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας το 2012 ήταν στην Ελλάδα 9,3%, ίσο με τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ, πάρα την τεράστια σωρευτική μείωση του ΑΕΠ, που σήμερα έχει υπερβεί το 25% από την αρχή της οικονομικής κρίσης, λόγω της εφαρμογής των νεοφιλελεύθερων πολιτικών και προγραμμάτων δημοσιονομικής ‘προσαρμογής’. Το μέγεθος του δημόσιου τομέα υγείας στην Ελλάδα, ήταν 67,1% το 2012, αν και σήμερα βάσιμα υποθέτουμε ότι έχει συρρικνωθεί σημαντικά κάτω του 65%, αρκετά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 72,2% [9]. Οι χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, επιτυγχάνουν συνολική δαπάνη χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας, εξασφαλίζοντας κοινωνική δικαιοσύνη και ευρεία υποστήριξη.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά  συστήματα) , email :nikokal02@yahoo.gr,   website : www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr





ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
[1] Stiglitz Joseph (1988) : ‘Οικονομική του Δημόσιου Τομέα’, εκδόσεις Κριτική, σ. 29-42, 106-126
[2] Χλέτσος Μιχάλης (2011) : ‘Οικονομικά της Υγείας’, εκδόσεις Πατάκη, σ. 60-66
[3] Κυριόπουλος Γιάννης (2007) : ‘Τα Οικονομικά της Υγείας – Βασικές Έννοιες, Αρχές και Μέθοδοι’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 133-146
[4] Rice Thomas (2006) : ‘Τα Οικονομικά της Υγείας σε επανεξέταση’, εκδόσεις Κριτική, σ. 267-271
[5] Υφαντόπουλος Γιάννης (2003) : ‘Τα Οικονομικά της Υγείας – θεωρία και πολιτική’, εκδόσεις Τυπωθήτω, σ. 243-247
[6] Θεοδώρου Μάμας, Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης (2001): ‘Συστήματα Υγείας’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 63-92
[7] Θεοδώρου Μάμας, Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης (2001): ‘Συστήματα Υγείας’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 327-380
[8] Θεοδώρου Μάμας, Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης (2001): ‘Συστήματα Υγείας’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 130-178

[9] OECD Health Data 2014 – Frequently Requested Data (http://www.oecd.org/els/health-systems/oecd-health-statistics-2014-frequently- equested-data.htm)

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου